Гериатрия - кейс 34 — задача № 34
Пациент Б., 83 года на плановом приёме в поликлинике у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Б., 83 года на плановом приёме в поликлинике у врача.
Жалобы
На эпизоды слабости, головокружения, "ватности" ног, возникающие преимущественно во время ночных вставаний в туалет и по утрам, ощущение "замирания" сердца. При утренних изменениях АД стал отмечать склонность к гипотонии до 90-95/60 мм рт. ст. Указанные жалобы появились около месяца назад и их интенсивность нарастала в течение данного временного интервала
Анамнез заболевания
Около 30 лет страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 190/110 мм рт. ст., принимал различчные группы антигипертензивных препаратов. Около 3 лет страдает пароксизмальной формой фибрилляцией предсердий, по поводу которой в течение последнего года принимает амиодарон в дозе 400 мг/сутки, с эффектом: в течение года пароксизмы фибрилляции предсердий зарегистрированы не были. Имеет установленный диагноз старческой астении.
В течение последних 3 месяцев согласно назначению врача общей практики, получает лизиноприл 40 мг 1 раз в сутки, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в сутки, апиксабан по 5 мг 2 раза в сутки, омепразол 10 мг 1 раз в сутки утром, фосфалюгель по 1 пакетику 1 раз в сутки на ночь.
Согласно назначению уролога, последние 2 недели принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: доброкачественная гиперплазия предстательной железы (принимает доксазозин в дозе 4 мг 1 раз в сутки).
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – эпидемический паротит, в пожилом возрасте – доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Семейное положение: женат, имеет взрослого сына.
Питание. Регулярное, соблюдает рекомендации по питанию, назначенные кардиологом.
Вредные привычки. Не курит, никогда не курил; алкоголь не употребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта в возрасте 74 лет, отец страдал гипертонической болезнью, умер в возрасте 59 лет от инфаркта миокарда
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное, конституция нормостеническая. Рост 183 см, вес 88 кг. Индекс массы тела – 26,28 кг/м2, окружность талии – 96 см. Температура тела – 36,6˚С. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические отеки не выявлены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в минуту. Границы относительной сердечной тупости справа – на 1 см от правого края грудины, сверху – 2 межреберье, слева – на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритмичные, негромкий систолический шум на верхушке. ЧСС 62 уд/мин, АД симметричное на обеих верхних конечностях, в положении сидя 125/75 мм рт. ст. АД в положении лежа 125/70 мм рт. ст. АД в положении стоя (первая минута после перехода в вертикальное положение) 90/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пульсация периферических артерий сохранена, симметричная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Функционально независим: не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.
Результаты обследования
Уровень калия
Калий 4,1 ммоль/л (норма: 3,5–5,0 ммоль/л)
Результаты обследования
Электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ)
PQ = 0.16 сек; QRS = 0.11 сек; QT = 0,72 сек; QTc = 0.68 сек. ЧСС 54 в минуту.
Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Длительность мониторирования: 24:00. Регистрировались отведения: V2, V5, avF
За время исследования было проанализировано 126113 комплекса QRST.
Из них к артефактам отнесено 5.0%
Ритм Синусовый.
ЧСС
| *мин* | *средн* | *макс8 | ночь | 55 |
| в 2:48:51 | 71 | 103 | в 6:26:30 | день |
| 57 | в 7:07:32 | 95 | 138 | в 7:56:27 |
| всё время | 55 | в 2:48:51 | 87 | 138 |
| в 7:56:27 |
Продолжительность тахикардии 10:43:30:
* от 90 до 100 уд/мин 04:57:30 (днём - 04:39:55, ночью - 00:17:35 )
* от 100 до 120 уд/мин 05:28:50 (днём - 05:27:40, ночью - 00:01:10 )
* от 120 до 150 уд/мин 17:10 (все эпизоды днем)
Нарушения желудочковой проводимости
Эпизодов преходящих нарушений проводимости не зарегистрировано
Наджелудочковая эктопическая активность
Всего выявлено 35 наджелудочковых экстрасистол 31 днем и 4 ночью.
Интервал сцепления от 0.37сек. (в 22:23:28) до 0.85сек. (в 6:08:51)
Максимальная частота экстрасистол 10 в час с 13:00 до 14:00.
По типу:
* Одиночных 35 (4 ночью), макс. количество в час - 10 с 13:00 до 14:00.
Желудочковая эктопическая активность
Всего выявлено 140 желудочковых экстрасистол (0,11% от общего числа комплексов): 11 днем и 129 ночью.
Интервал сцепления от 0.38 сек. (в 13:03:07) до 0.86 сек. (в 1:52:55)
Максимальная частота экстрасистол 67 в час с 04:00 до 05:00
Из них:
* Одиночных 135 (124 ночью), макс. количество в час - 64 с 04:00 до 05:00.
* По типу квадригеминия 3 (ночью) в 1 эпизоде. Длительность эпизода 00:00:07.
* Пар желудочковых экстрасистол 1 (ночью).
Паузы (выпадения QRS)
Блокады не выявлены.
Всего выявлено 6 (днем) выраженных синусовых аритмий.
Длительностью RR: <1.8 сек 6 (днем);
Максимальный RR аритмий 0.87 сек. в 12:24:40
Максимальный RR 1.41 сек. в 4:28:41
Динамика интервала QT
Отмечено удлинение интервала QT:
* QT корригированный > порога (0.46 сек): Всего выявлено 71 эпизодов общей продолжительностью 02:03:55, макс. продолжительность эпизодов за час 26:05(м:с) с 21:00 до 22:00 . Максимальный QTc=0.49сек. в 4:46:05. ЧСС 86\ мин.
Периодов укорочения интервала QT не выявлено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
Наиболее частыми внесердечными причинами возникновения ФП и ТП являются: гипертиреоз/тиреотоксикоз, феохромоцитома, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, избыточная масса тела, апноэ сна и гипокалиемия.
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ); суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
- электрокардиография в 12 отведениях (ЭКГ)
Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендована всем пациентам, которые проходят обследование на предмет нарушений ритма сердца
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1) - суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендуется для выявления и диагностики нарушений ритма сердца, для оценки изменений интервала QT и изменений сегмента ST.
ХМ ЭКГ применяется для выявления частых (ежедневных) приступов ФП/ТП и определения частотных параметров при пароксизмальных и персистирующих эпизодах аритмии.
Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Клинические рекомендации МЗ РФ 2016 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксазозина
- доксазозина
Селективные альфа-блокаторы у пациентов с симптомной ортостатической гипотонией или обмороками во время мочеиспускания (риск рецидива обмороков).
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 57 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов пожилым пациентам)
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием амиодарона
- прием амиодарона
Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков и др. Приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов лекарств (антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, эритромицина, фторхинолонов, противоаллергических препаратов и многих других средств).
Клинические рекомендации Центра хирургической интервенционной аритмологии. Фибрилляция предсердий. 2017 г.
Клинические рекомендации Центра хирургической интервенционной аритмологии. Фибрилляция предсердий. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _STOPP/START_-критерии
- _STOPP/START_-критерии
С целью скрининга потенциально нерациональных назначений лекарственных препаратов целесообразно использование валидированных STOPP/ START критериев (Приложение Г11) Использование такого подхода позволяет выявить как необоснованные назначения, так и неоправданно неназначенные лекарственные средства.
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 57 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов
пожилым пациентам)
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амиодарона
- амиодарона
При синдроме удлиненного QT рекомендовано полное исключение приёма лекарственных препаратов, вызывающих увеличение продолжительности интервала QT.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тахикардии типа пируэт (_Torsade dePointes_) – полиморфной желудочковой тахикардии
- тахикардии типа пируэт (_Torsade dePointes_) – полиморфной желудочковой тахикардии
Чаще всего встречается полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (Torsade dePointes— TdP; другое название «двунаправленная-веретенообразная» ЖТ), возникающая при патологическом удлинении интервала QT. Одна из самых опасных форм ЖТ в виду тяжёлых клинических проявлений (гемодинамическая нестабильность) и высокого риска трансформации в ФЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.Желудочковые аритмии у взрослых. 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
У пациентов со старческой астенией рекомендовано начинать антигипертензивную терапию с одного препарата в низкой дозе, переходить к комбинированной терапии только при неэффективности монотерапии. Не рекомендуется применение более 3 антигипертензивных препаратов.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 140-150
- 140-150
Если у пациента со старческой астенией принято решение о назначении антигипертензивной терапии, в качестве целевого уровня САД рекомендован уровень 140-150 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты
- ацетилсалициловой кислоты
Следует избегать назначения ингибиторов агрегации тромбоцитов для первичной (в отличие от вторичной) профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (нет доказательств пользы).
Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Старческая астения. 2018 г.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Старческая астения, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: доксазозина
- доксазозина
Альфа-адреноблокаторы, в частности, могут вызвать выраженную вазодилятацию, что может привести к выраженной ортостатической гипотензии, падениям и травмам.
Селективные альфа-блокаторы у пациентов с симптомной ортостатической гипотонией или обмороками во время мочеиспускания (риск рецидива обмороков).
Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста. Методическое руководство. Министерство здравоохранения Российской федерации, 2018 год – стр. 57 (Приложение Г11. STOPP/START критерии для предотвращения потенциально некорректного назначения лекарственных препаратов пожилым пациентам)
Методические руководства Минздрава РФ. Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста, 2018г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Название CHA2DS2-VASc представляет собой англоязычную аббревиатуру факторов риска развития инсульта: инсульт/ТИА/системные тромбоэмболии в анамнезе, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, возраст ≥75 лет, сахарный диабет, инсульт, сосудистое заболевание, возраст 65-74 лет и женский пол. Согласно этой шкале в 2 балла оцениваются два фактора риска: перенесенный инсульт/ТИА и возраст ≥75 лет. Остальные факторы риска – возраст 65-74 года, артериальная гипертония, сахарный диабет, сердечная недостаточность, наличие сосудистого заболевания, женский пол – оцениваются в один балл каждый.
Артериальная гипертония - 1 балл
Возраст ≥ 75 лет 2 балла
Клинические рекомендации Центра хирургической интервенционной аритмологии. Фибрилляция предсердий. 2017 г.
Клинические рекомендации Центра хирургической интервенционной аритмологии. Фибрилляция предсердий. 2017 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)