Терапия - кейс 166 — задача № 166

На прием к участковому терапевту в поликлинику обратился мужчина 38 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На прием к участковому терапевту в поликлинику обратился мужчина 38 лет

Жалобы

• упорная изжога после приема любой пищи и в ночное время
• отрыжка воздухом
• кислый привкус во рту
• неприятный запах изо рта

Анамнез заболевания

Жалобы беспокоят в течение месяца, их спровоцировало употребление фастфуда, постепенно нарастают. При изжоге использовал рассасывание таблеток Ренни, но помогали они только первое время. За последний год прибавил в весе 10 кг, в это время вел малую физическую активность из-за травмы ноги, получал аналгетики.

Анамнез жизни

• Рос и развивался нормально
• Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ, аппендэктомия в юности, год назад – травма колена с последующей менискэктомией.
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет умеренно.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Рост 172 см, вес 86 кг. ИМТ 29,1. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 72 в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, чувствительный высоко в эпигастрии, болезненный при надавливании на мечевидный отросток грудины, петли кишечника не вздуты. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Обозначение	Результат	Референсный интервал*	мужчины
женщины	Количество лейкоцитов, 109/л	WBC	6,8	3,90-10,9
3,4-10,8	Количество эритроцитов, 1012/л	RBC	4,36	4,28-5,78
3,8-5,15	Гемоглобин, г/л	HGB	135	132-172
112-153	Гематокрит, %	HCT	35,8	39-51-50,95
34,9-45,6	Средний объем эритроцитов, фл	MCV	82	82-99
82-98	Среднее содержание HGB в 1 эритроците, пг	MCH	28,6	27,93-33,24
26,7-33,00	Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, г/дл	MCHC	32,2	31,9-35,6
31,4-34,9	Ширина распределения эритроцитов по объему,%	RDW	2,3	12,10-15,40
12,10-15,80	Количество тромбоцитов, 109/л	PLT	210	148-339
152-372	Палочкоядерные нейтрофилы,%	BAND	1	1,0-5,0
1,0-5,0	Сегментоядерные нейтрофилы,%	NEU	66	37,95-71,44
38,85-74,57	Эозинофилы,%	EOZ	0	0,30-5,40
0,20-5,10	Базофилы,%	BAS	0	0,10-1,00
0,1-0,90	Лимфоциты,%	LYM	23	17,79-47,79
16,24-48,00	Моноциты,%	MON	10	5,80-13,80
5,00-12,5	Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	СОЭ	12	1-10
2-15

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим. Слизистая в нижней трети рыхлая, отечная, диффузно гиперемирована над розеткой кардии. Кардия не смыкается. В желудке небольшое количество слизи. Слизистая оболочка в области тела, антрального отдела умеренно гиперемирована, отечна. Привратник проходим. Двенадцатиперстная кишка не деформирована, слизистая розовая.

*Заключение.* Дистальный катаральный рефлюкс-эзофагит. Поверхностный гастрит.

Суточная рН-метрия пищевода

Число рефлюксов с рН<4,0 ед. – 148/сутки (референсное значение не более 50/сутки), % времени закисления пищевода с рН<4,0 ед. – 9,5% (референсное значение – не более 4,5%), максимальная продолжительность рефлюкса с рН<4,0 ед. – 5 минут 20 сек.