Фтизиатрия - кейс 163 — задача № 163
Пациентка И., 28 лет обратилась к врачу-фтизиатру
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка И., 28 лет обратилась к врачу-фтизиатру
Жалобы
* повышение температуры до 38°С преимущественно в вечернее время;
* ночная потливость;
* одышка при умеренной физической нагрузке;
* общая слабость;
* отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет страдает ревматоидным артритом по поводу чего год назад начала получать терапию ифликсимабом (препарат группы ингибиторов фактора некроза опухоли). Туберкулезом ранее не болела. Последнее рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводилось 6 месяцев назад, патологии не выявлено. Заболела постепенно, когда в течение 1 месяца стали нарастать признаки интоксикации. Стала отмечать утомляемость во 2-ой половине дня. 2 недели назад появилась одышка при умеренной физической нагрузке, температура стала подниматься к вечеру до субфебрильных цифр. Появилась боль за грудиной, которая через 2-3 дня исчезла. Лечилась народными средствами. Обратилась к терапевту, при рентгенологическом исследовании найдены изменения, направлена к фтизиатру. Установлен периодический контакт с больным туберкулезом (проживающим отдельно), у которого выявлена множественная лекарственная устойчивость возбудителя (к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу).
В поликлинике проведено обследование больной.
В общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 52 мм/ч, содержание лимфоцитов – 12%.
Исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат.
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – папула 5 мм.
Проведена обзорная рентгенограмма органов дыхания.
Анамнез жизни
Работает воспитателем в детском саду.
Проживает с матерью и сыном 14 лет в 3-х комнатной благоустроенной квартире.
Вредных привычек не имеет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Вес 48 кг, рост 174 см. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности. Частота дыханий – 18 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно – укорочение легочного звука под правой лопаткой и по подмышечным линиям, здесь же не прослушивается дыхание. В остальных отделах легких перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиографическое исследование
В области перикарда определяется свободная жидкость. Расхождение листков перикарда составляет 3,5 см.
Электрокардиографическое исследование
Синусовый ритм с ЧСС = 97, нормальное положение электрической оси сердца
Результаты исследований
Исследование перикардиальной жидкости на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ не обнаружена
Посев перикардиальной жидкости на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Выделена культура МБТ – 1 колония
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулезный перикардит МБТ+
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографическое исследование
- эхокардиографическое исследование
Самым информативным методом выявления при туберкулезном перикардите считают эхокардиографическое исследование.
Фтизиатрия. национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный перикардит» с.308
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование перикардиальной жидкости на ДНК МБТ методом ПЦР; посев перикардиальной жидкости на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
- исследование перикардиальной жидкости на ДНК МБТ методом ПЦР
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2, диагностика, стр. 12
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - посев перикардиальной жидкости на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулезный перикардит МБТ+
- Туберкулезный перикардит МБТ+
Перикардит — воспаление оболочек сердца инфекционной или неинфекционной природы. Он может быть самостоятельным и единственным проявлением какого- либо инфекционного заболевания, в том числе и туберкулёза, но чаще является осложнением общего распространённого инфекционного или неинфекционного процесса.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный перикардит», с.332
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: угроза тампонады сердца
- угроза тампонады сердца
Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный перикардит», с.334.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с риском множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.
У пациентки установлен периодический контакт с больным туберкулезом (проживающим отдельно), у которого выявлена множественная лекарственная устойчивость возбудителя (к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.
Пациентами с риском МЛУ туберкулеза считают заболевших из достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ-ТБ (МЛУ-ТБ у вероятного источника заражения должно быть документировано.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 19
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: V
- V
Рекомендуется назначение индивидуализированного V режима пациентам, страдающим туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3.1. химиотерапия, стр. 20
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин в дозе 1,0
- левофлоксацин в дозе 1,0
При назначении бедаквилина рекомендуется назначение левофлоксацина в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3.1. химиотерапия, стр. 24
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: канамицин
- канамицин
При развитии вестибулотоксической реакции рекомендуемая коррекция заключается в снижении дозы препарата из группы аминогликозидов или полипептида или назначении интермиттирующего режима (3 раза в неделю).
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение 2. Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии, стр. 60
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Рекомендуется лечение пациента по V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20-24 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12-16 месяцев. В интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 240 суточных доз (8 месяцев) с установленной ШЛУ возбудителя; в фазу продолжения лечения – не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев). Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3.1. химиотерапия, стр. 24
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
В процессе лечения больного туберкулезом рекомендуется выполнять следующие исследования: аудиограмма ежемесячно.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.5.2. Дополнительные лабораторные исследования, стр. 16
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье
- парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье
Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье или под мечевидным отростком, иглу ведут вверх на верхушку сердца.
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный перикардит», с.334
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Для профилактики формирования сращений, констриктивного синдрома и «панцирного сердца» на ранних этапах лечения целесообразно применять глюкокортикостероиды
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Туберкулезный перикардит», с.334
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)