Офтальмология - кейс 560 — задача № 560
Мужчина 68 лет обратился на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 68 лет обратился на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На снижение остроты зрения и туман перед левым глазом. Других глазных жалоб нет.
Анамнез заболевания
Отмечает прогрессирующее снижение остроты зрения левого глаза в течение последних 6 месяцев без видимой причины. До этого оба глаза видели одинаково хорошо
Анамнез жизни
* В анамнезе гипертоническая болезнь 1 ст.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Работает водителем.
* Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Костно-мышечный аппарата без патологии.
Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные,ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
*Status localis:*
OD: Веки не изменены, глазная щель правильной формы. Положение глазного яблока в глазнице правильное, движения в полном объеме, при биомикроскопии конъюнктива чистая, отделяемого нет, роговица прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макуле и на периферии без очаговой патологии. Сетчатка прилежит.
OS: Веки не изменены, глазная щель правильной формы. Положение глазного яблока в глазнице правильное, движения в полном объеме, при биомикроскопии конъюнктива чистая, отделяемого нет, роговица прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва удовлетворительного питания, кнаружи от диска зрительного нерва понижне височной аркаде с захватом фовеолы определяется пигментированное, проминирующее образование, неравномерной пигментации, бугристое, контуры нечёткие, на поверхности друзы и поля липофусцина.
Результаты обследования
Визометрия
OD 0.600 Sph +1.00 Cyl 0.00 ax 0 = 1.000
OS 0.400 Sph +1.00 Cyl 0.00 ax 0 = 0.650
В данном случае у пациента отмечается снижение остроты зрения левого глаза, как некорригируемой, так и остроты зрения с максимальной коррекцией
Исследование цветового зрения
Нормальная трихромазия
Результаты обследования
Периметрия
*Заключение:* OS - сужение поля зрения с височной и носовой стороны, скотома в верхненосовом сегменте.
Результаты обследования
Биомикроофтальмоскопия
OS: Диск зрительного нерва удовлетворительного питания, кнаружи от диска зрительного нерва по нижневисочной аркаде с захватом фовеолы определяется пигментированное, проминирующее образование, неравномерной пигментации, бугристое, контуры нечёткие, на поверхности друзы и поля липофусцина.
Результаты инструментального метода обследования
Измерение внутриглазного давления
ВГД правого глаза – 18 мм. рт. ст.
ВГД левого глаза – 19 мм. рт. ст.
Внутриглазное давление в пределах нормальных значений
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
OS: Форма глазного яблока округлая. Роговица анэхогенная, с чёткой, ровной задней поверхностью, не утолщена. Радужка расположена обычно, цилиарное тело не утолщено, обычной структуры и эхогенности, зрачок обычной формы и размеров. Хрусталик в правильном положении, не изменен. В стекловидном теле визуализируются плавающие пленчатые гиперэхогенные включения. Кнаружи и книзу от ДЗН определяется проминирующее образование высотой - 3,1 мм, диаметром - 10,1 х 11 мм. При ЦДК – образование обильно васуляризованно, отмечаются крупные, собственные сосуды в толще образования,среднескоростной, высокорезистентный кровоток. Поверхность - куполообразная. Эхоструктура - слабая, неравномерная. Признаков отслойки сетчатки нет. Периневральное пространство не расширено. Слёзная железа ячеистой структуры, не увеличена, с чётким ровным контуром, тонкой гиперэхогенной капсулой. Пара- и ретробульбарная клетчатка без особенности. Глазодвигательные мышцы без особенности, симметричные, однородной структуры. Видимые костные стенки орбиты не изменены.
Результаты дополнительного инструментального метода обследования
Индоцианин-зелёная ангиография
OS: на фоне гипофлюоресценции в ранних фазах определяются патологические сосудистые паттерны (новообразованная сосудистая сеть).
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ)
*Заключение.* OS: в макулярной области – отслойка нейроэпителия. В нижне-наружном сегменте - куполообразный хориоидальный профиль. Отёк внутренних слоёв сетчатки с её деформацией, интраретинальные депозиты. Гиперрефлективность ткани в зоне увеличенного хориоидального профиля.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Меланома хориоидеи T2aNxMx IIa ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрия
- визометрия
На этапе постановки диагноза визометрия (проверка остроты зрения) и тонометрия рекомендуются всем пациентам. Это обязательное исследование для всех пациентов. Важность данной методики обусловлена тем, что чаще всего пациенты обращаются к офтальмологу при снижении зрительных функций
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периметрия
- периметрия
Периметрия позволит оценить функциональную сохранность периферии сетчатки и наличие/отсутствие дефектов поля зрения
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроофтальмоскопия
- биомикроофтальмоскопия
Исследование на щелевой лампе показано всем пациентам с увеальной меланомой
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерение внутриглазного давления
- измерение внутриглазного давления
Повышение внутриглазного давления является осложнением при увеальной меланоме, способным вызвать вторичную глаукому
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
- ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется начинать с обзорной двумерной серошкальной эхографии (В – метода) для выявления проминенции и диаметра основания опухоли.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индоцианин-зелёная ангиография
- индоцианин-зелёная ангиография
Ангиография рекомендуется для диагностики увеальной меланомы и выявления собственных сосудов опухоли, пятнистого окрашивания, сливной флюоресценции в позднюю венозную фазу, длительной поздней флюоресценции, опухолеассоциированной флюоресценции, обусловленной опухоле-ассоциированной эпителиопатией и ангиопатией сетчатки. Ангиография рекомендуется для уточнения истинных границ меланомы хориоидеи, визуализации зоны скрытого роста опухоли
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ)
- оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ)
ОКТ рекомендуется для диагностики томографических признаков УМ (дугообразного изменения хориоидального профиля, утолщения сетчатки, вызванное скоплением интра- и субретинальной жидкости, проявляющейся диффузным, кистовидным отеком, отслойкой нейроэпителия, дезорганизации пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов и окончатых дефектов, компрессии хориокапилляров с эффектом «тени», отслойки нейроэпителия в сопредельной с опухолью зоне).
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Меланома хориоидеи T2aNxMx IIa ст
- Меланома хориоидеи T2aNxMx IIa ст
Критерии диагноза:
* Жалобы: снижение зрения левого глаза
* Данные проверки максимально корригированной остроты зрения OD 0.600 Sph +1.00 Cyl 0.00ax 0 = 1.000; OS 0.400 Sph +1.00 Cyl 0.00 ax 0 = 0.650
* Данные периметрии: сужение полей зрения левого глаза и наличие скотомы в верхневнутреннем сегменте
* Данные биомикроофтальмоскопии: OS: Диск зрительного нерва удовлетворительного питания, кнаружи от ДЗН по нижневисочной аркаде с захватом фовеолы определяется пигментированное, проминирующее образование, неравномерной пигментации, бугристое, с нечёткими контурами, на поверхности друзы и поля липофусцина.
* Данные УЗИ: Кнаружи и книзу от ДЗН определяется проминирующее образование высотой - 3,1 мм, диаметром - 10,1 х 11 мм. При ЦДК – образование обильно васуляризованно, отмечаются крупные, собственные сосуды в толще образования, среднескоростной, высокорезистентный кровоток. Поверхность - куполообразная.
* Данные оптической когерентной томографии: в макулярной области – отслойка нейроэпителия. В нижне-наружном сегменте - куполообразный хориоидальный профиль. Гиперрефлективность ткани в зоне увеличенного хориоидального профиля.
* Данные ангиографии: на фоне гипофлюоресценции в ранних фазах определяются патологические сосудистые паттерны (новообразованная сосудистая сеть).
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
- магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
Рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, МРТ головного мозга, осмотр у онколога рекомендуется проводить 1 – 2 раза в год.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности –2c)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брахитерапия
- брахитерапия
Брахитерапия (БТ). Рекомендуется выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определять толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которое зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr 90 + Y 90 рекомендуется применять в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей
толщине рекомендуется применять ОА с изотопом Ru 106 + Rh106. Брахитерапия рекомендована при проминенции опухоли до 6 мм и диаметр до 15 мм.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транспупиллярную термотерапию
- транспупиллярную термотерапию
Комментарии: в ряде случаев после проведения брахитерапии сохраняется остаточная опухоль в центре хориоретинального рубца. При наличии собственных сосудов в остаточном новообразовании рекомендуется проведение транспупиллярной термотерапии.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокой прозрачности оптических сред
- высокой прозрачности оптических сред
Рекомендуется ТТТ при постэкваториальной локализации пигментированной МХ, при отсутствии отслойки сетчатки, перспективах сохранения зрительных функций. Толщина новообразования не должна превышать 2,5 мм, диаметр 10 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза и максимальный медикаментозный мидриаз
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)