Офтальмология - кейс 559 — задача № 559
Женщина 50 лет обратилась к врачу-офтальмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 50 лет обратилась к врачу-офтальмологу.
Жалобы
На появление припухлости и отека нижнего века, выстояние левого глаза, которое появилось 2 месяца назад, сначала было незначительным, а сейчас вызывает дискомфорт.
Анамнез заболевания
Появление припухлости и отека нижнего века, выстояние левого глаза появилось 2 месяца назад, сначала было незначительным, а сейчас вызывает дискомфорт. Перед обращением к врачу-офтальмологу больная обследована общим онкологом для исключения метастатической болезни (осмотр лимфоузлов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки), очаговой патологии не выявлено.
Анамнез жизни
* хронические заболевания отрицает
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* отец здоров, мать здорова
Объективный статус
Острота зрения и тонометрия при поступлении:
Visus OD = 1,0
OS = 0,8 не корригируется,
Пневмотонометрия: OD = 14 мм.рт.ст.,OS = 15 мм.рт.ст.
Компьютерная периметрия: OS–относительные cкотомы в нижних квадрантах поля зрения левого глаза в пределах 30 градусов.
OD – скотом не выявлено.
Орбитальный статус: OS – Умеренный отек периорбитальных тканей и век. Костные края орбиты ровные, гладкие. Пальпебральная складка выражена. Кожа век гиперемирована. Движение глазного яблока ограничено книзу. В другие стороны подвижность глазного яблока сохранена. Ширина глазной щели OD = 10 мм, OS = 8 мм. Репозиция затруднена, болезненна. Несмыкание глазной щели 2 мм. Экзофтальмометрия OS =26 мм, OD = 22 мм, Р= 106 мм. Смешанная инъекция конъюнктивы. Под нижним веком пальпируется патологическое образование, уходящее вглубь орбиты. Роговица гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность сохранена, передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок округлой формы, в центре, пигментная кайма сохранена. Хрусталик – помутнение в кортикальных слоях и ядре. Стекловидное тело: нитчатая деструкция. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы нечеткие, проминирует. Сосуды извиты и полнокровны. В макулярной зоне рефлекс четкий. На периферии без патологии.
OD – Орбита и окружающие ткани не изменены. Подвижность глазного яблока сохранена во все стороны. Конъюнктива спокойна. Роговица гладкая, блестящая, сферичная, чувствительность сохранена, передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачная. Радужка структурная. Зрачок округлой формы, в центре, пигментная кайма сохранена. Хрусталик – помутнение в корковых слоях и ядре. Стекловидное тело: нитчатая деструкция. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы нечеткие, сосуды извиты, полнокровны. В макулярной зоне рефлекс четкий. На периферии без патологии.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография орбит
{nbsp}
По данным компьютерной томографии орбит – в левой орбите определяется образование, распространяющееся в толщу нижнего века, размерами 2,0х1,5 см. Костно-деструктивных изменений стенок орбиты не выявлено.
Ультразвуковая биомикроскопия
В углу передней камеры «{plus}» -ткань не определяется
Результаты обследования
Экзофтальмометрия
{nbsp}
Движение глазного яблока ограничено книзу. В другие стороны подвижность глазного яблока сохранена. Ширина глазной щели OD = 10 мм, OS = 8 мм. Репозиция затруднена, болезненна. Несмыкание глазной щели 2 мм. Экзофтальмометрия OS =26 мм, OD = 22 мм, Р= 106 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Злокачественная опухоль орбиты T1N0M0
Результаты обследования
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография орбит
- компьютерная томография орбит
Для уточнения диагноза рекомендуется компьютерная томография орбит, которая показана при наличии симптомокомплекса одностороннего экзофтальма, при подозрении на опухоль орбиты. Именно с проведения КТ рекомендуется начинать инструментальное обследование пациента с подозрением на поражение орбиты.
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 2. Диагностика. +
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр.13)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзофтальмометрию
- экзофтальмометрию
На этапе постановки диагноза рекомендуется оценить следующие клинические признаки: экзофтальм (осевой, со смещением); несмыкание глазной щели при большом выстоянии глаза из орбиты; нарушение подвижность глаза вплоть до полной офтальмоплегии; птоз из-за сдавления или прорастание опухолью леватора; боль в орбите и соответствующей половине головы, состояние диска зрительного нерва; наличие хемоза конъюнктивы, отека
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 2. Диагностика. +
Раздел 2.2Физикальное обследование (стр.12)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Злокачественная опухоль орбиты T1N0M0
- Злокачественная опухоль орбиты T1N0M0
Основным клиническим признаком новообразования орбиты является экзофтальм, который может быть осевым и со смещением. Тип экзофтальма зависит от локализации опухоли в орбите. Осевой экзофтальм появляется в тех случаях, когда новообразование расположено во внутреннем хирургическом пространстве за глазом. Экзофтальм со смещением появляется при локализации опухоли за глазом и парабульбарно, глаз смещается всегда в сторону, противоположную локализации патологического очага. Степень экзофтальма может быть различной. Для злокачественной опухоли более характерно быстрое нарастание экзофтальма.
Несмыкание глазной щели при большом выстоянии глаза из орбиты часто вызывает поражение роговицы вплоть до образования язвы.
Нередко при злокачественной опухоли орбиты нарушается подвижность глаза. Степень нарушения подвижности может быть различной – от небольшого ограничения в одну сторону до полной офтальмоплегии. Нарушение подвижности глаза обусловлено сдавлением какой-либо мышцы растущей опухолью, инфильтрацией мышцы, сдавлением глазодвигательного и отводящего нервов.
Сдавление или прорастание опухолью леватора приводит к появлению птоза. Этот симптом характерен для злокачественных опухолей, расположенных под верхней орбитальной стенкой.
Боль в орбите и соответствующей половине головы появляется рано при локализации опухоли в заднем отделе орбиты. Боль связана со сдавлением с инфильтрацией глазодвигательных мышц и надкостницы.
Сдавление зрительного нерва растущей опухолью вызывает появление застойного диска зрительного нерва или его первичную атрофию.
Хемоз конъюнктивы, отек век часто сопровождают рост злокачественной опухоли орбиты, они возникают из-за нарушения оттока венозной крови вследствие сдавления вен.
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 1. Краткая информация +
Раздел 1.6 Клиническая картина (стр.12)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию орбит
- рентгенографию орбит
Рентгенография рекомендуется для уточнения состояния костных стенок орбиты в случае недостаточной информативности компьютерной томографии
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 2. Диагностика. +
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр.13)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: позитронно-эмиссионную томографию
- позитронно-эмиссионную томографию
Рекомендуется оценить факторы риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных. При установленном диагнозе злокачественной опухоли орбиты до начала лечения необходимо обследовать пациента для исключения отдаленных метастазов. Наиболее часто опухоли орбиты метастазируют в печень, легкие, головной мозг. В последние годы зарекомендовал себя метод позитронно-эмиссионной томографии, являющийся одним из наиболее чувствительных методов для выявления первых признаков метастазирования.
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 2. Диагностика. +
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика (стр.14)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Рекомендуется хирургическое лечение злокачественных опухолей орбиты проводить в специализированных центрах.
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 3. Лечение. +
Раздел 3.2 Хирургическое лечение(стр.15)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического вмешательства
- хирургического вмешательства
Рекомендуется хирургическое лечение злокачественных опухолей орбиты проводить в специализированных центрах. Хирургическое вмешательство рекомендуется выполняться абластично, с обязательным использованием электро- или радиокоагуляции при обработке мягких тканей в окружении опухоли и подлежащей костной стенки
Эксплораторная орбитотомия проводится с диагностической целью. Объем биоптата, взятого для гистологического исследования, должен быть не менее 1 куб.см. При этом недопустимо нарушение анатомо-топографического соотношения нормальных орбитальных структур.
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 3. Лечение. +
Раздел 3.2 Хирургическое лечение (стр.15)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: орбитотомии
- орбитотомии
Рекомендуется хирургическое лечение злокачественных опухолей орбиты проводить в специализированных центрах. Хирургическое вмешательство рекомендуется выполняться абластично, с обязательным использованием электро- или радиокоагуляции при обработке мягких тканей в окружении опухоли и подлежащей костной стенки
Эксплораторная орбитотомия проводится с диагностической целью. Объем биоптата, взятого для гистологического исследования, должен быть не менее 1 кубсм. При этом недопустимо нарушение анатомо-топографического соотношения нормальных орбитальных структур.
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 3. Лечение. +
Раздел 3.2 Хирургическое лечение (стр.15)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиолучевая терапия
- химиолучевая терапия
Рекомендуется проведение конформной лучевой терапии, которая требует использования 3Д планирования и применения линейных ускорителей с многолепестковыми коллиматорами. ЛТ назначается радиологом только после определения цитологического или гистологического, а часто иммуногистохимического типа опухоли
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 3. Лечение. +
Раздел 3.3 Иное лечение (стр.16)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапии
- химиотерапии
Радикальная ХТ рекомендуется для полной эрадикации злокачественной опухоли и полного излечения заболевания. Циторедуктивная ХТ рекомендуется для уменьшения опухолевой массы, торможения роста и метастазирования опухоли, увеличения ожидаемой продолжительности жизни больного. Адьювантная ХТ дополняет хирургическое или лучевое лечение, она рекомендуется для уничтожения микрометастазов и циркулирующих опухолевых клеток, предупреждает рецидивирование опухоли и появление метастазов. Неоадьювантная ХТ рекомендуется как предоперационное лечение
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 3. Лечение. +
Раздел 3.3 Иное лечение (стр.17)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмоонколог
- офтальмоонколог
Тактику лечения злокачественных опухолей орбиты определяет офтальмоонколог, но при необходимости пациент должен быть проконсультирован радиологом, химиотерапевтом, гематологом, общим онкологом и другими специалистами с целью выработки единой схемы лечения
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 3. Лечение. (стр.14)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проводить осмотры каждые 3-6 месяцев в течение 1 года, затем каждые 6 месяцев на протяжении первых двух лет
- проводить осмотры каждые 3-6 месяцев в течение 1 года, затем каждые 6 месяцев на протяжении первых двух лет
Рекомендуется проводить первый осмотр пациента через 3-6 месяцев после лечения, затем каждые 6 месяцев на протяжении первых двух лет
Клинические рекомендации Минздрава России Раздел: Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы МКБ 10: С69.6. Год утверждения 2019
Глава 5. Профилактика.(стр.17)
Клинические рекомендации Злокачественные опухоли орбиты: локальные формы, 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)