Нейрохирургия - кейс 124 — задача № 124
Мужчина, 32 лет обратился в приёмное отделение больницы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 32 лет обратился в приёмное отделение больницы.
Жалобы
Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, однократную рвоту, боль в месте ушиба.
Анамнез заболевания
Шёл с работы домой, поскользнулся на гололёде, ударился затылком о лёд. Факт потери сознания отрицает.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии возрасту, от сверстников в развитии не отставал. Прививки выполнял согласно календарю прививок. Сифилис, ВИЧ, гепатиты отрицает. Контакт с инфекционными больным отрицает. За последние 3 месяца пределы Московской области не покидал. Живёт в семье. Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа. Операции и гемотрансфузии отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное 15 баллов по ШКГ. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. ЧДД = 16 в 1 минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет над всей поверхностью лёгких. ЧСС=PS=76 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических сердечных шумов нет. Органы пищеварения и половая система без особенностей. Контактен, адекватен, ориентирован в месте и времени. Простые инструкции выполнят. Координаторные пробы выполняет с промахиванием, пошатывание в позе Ромберга. Нистагм мелкоразмашистый, горизонтальный. Ригидности нет, менингиальных симптомов нет. Патологические стопные знаки отсутствуют. Парезов и параличей нет. Зрачки OD=OS. Фотореакция живая, содружественная. Наличие общемозговой симптоматики. Гематома затылочной области. При пальпации резко болезненна.
Результаты лабораторного метода обследования
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ, сек. | 28 | 24-39 |
| Протромбиновый индекс | 0,87 | 0,7-1,1 |
| Фибриноген, г/л | 3,2 | 2,0-4,0 |
| Тромбиновое время, сек. | 15 | 14-18 |
| МНО | 1,07 | 0,9-1,2 |
БАК
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 70 | 64-82 г/л |
| Мочевина | 4,6 | 2,5-6,4 ммоль/л |
| Креатинин | 75 | 49-115 мкмоль/ |
| АЛТ | 40,0 | 10,0-49,0 Ед/л |
| АСТ | 26,0 | 15,0-37,0 Ед/л |
| КФК | 60,0 | 26,0-308,0 Ед/л |
| Глюкоза сыворотки | 4,90 | 4,00-6,00 ммоль/л |
| Лактатдегидрогеназа | 180,0 | 100,0-190,0 Ед/л |
| С-реактивный белок | 5,0 | 0,0-9,0 мг/л |
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография головного мозга
На КТ головного мозга контузионных изменений головного мозга не выявлено. Целостность костей черепа и лицевого скелета не нарушена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей затылочной области
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коагулограмма
- коагулограмма
Для исключения ОНМК.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.2
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография головного мозга
- компьютерная томография головного мозга
Для исключения острой внутричерепной патологии, требующей экстренного оперативного вмешательства.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.2
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей затылочной области
- ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей затылочной области
Диагноз поставлен на основании анамнеза, жалоб, лабораторных и инструментальных методов исследования.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.2
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: головокружения, кратковременной потери памяти
- головокружения, кратковременной потери памяти
Наличие вышеперечисленных общемозговых симптомов позволяет выставить пациенту диагноз сотрясение головного мозга. Отсутствие на КТ признаков кровоизлияний и контузионных очагов позволяет исключить диагноз ушиб головного мозга.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.2
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: винпоцетина, пирацетама, мексидола, кеторола
- винпоцетина, пирацетама, мексидола, кеторола
Сосудистая терапия (винпоцетин) для улучшения мозгового кровообращения. Ноотропная (пирацетам и мексидол) для улучшения мозговой деятельности, улучшения трофики и предотвращения гипоксии мозговой ткани. Анальгетическая (кеторол) для снятия выраженного болевого синдрома.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.2
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение общемозговой симптоматики
- снижение общемозговой симптоматики
На фоне проводимой терапии наблюдается регресс общемозговой симптоматики, купирование болевого синдрома
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.3
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства
- амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства
Тяжесть состояния не предполагает госпитализацию в стационар.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.3
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0
- 0
Сотрясение головного мозга лечится амбулаторно под наблюдением невролога по месту жительства.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.3
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролог
- невролог
Врач-невролог может объективно оценить регресс общемозговой симптоматики на фоне проводимой консервативной терапии.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.3
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
При ЗЧМТ. Сотрясении головного мозга может быть отёк вещества мозга. Но у пациента данных за отёк мозга не выявлено, следовательно в назначении диуретиков он не нуждается.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.3
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана
- показана
Для выявления повреждения зрительного нерва.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.3
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не нуждается
- не нуждается
Данных по КТ за кровоизлияние нет.
А.А. Потапов, В.В. Крылов, Л.Б. Лихтерман, А.Э. Талыпов, А.Г. Гаврилов, С.С. Петриков
Клинические рекомендации «лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».
2014 год. Часть 1.3
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)