Психотерапия - кейс 9 — задача № 9
Мужчина 34 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 34 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* повышенную утомляемость, слабость
* снижение интересов и удовольствия от деятельности
* откладывание различных дел
* уменьшение уверенности в себе
* ухудшение работоспособности
Анамнез заболевания
С подросткового возраста отмечалась некоторая нестабильность эмоционального состояния. Бывали периоды, когда чувствовал себя эмоционально подавленным, снижалась работоспособность, нарастали чувства слабости, повышенной утомляемости. Вместе с тем присутствовали эпизоды повышенной энергичности, бодрости, хорошего настроения, когда «все получалось». Повышалась уверенность в себе, в такие периоды мог быть настойчивый, эмоционально отстаивал свои интересы. Не придавал значения этим колебаниям настроения, так как они не оказывали сильного влияния на жизнь, самостоятельно проходили. В более старшем возрасте перепады сохранялись, мог «преодолевать их самостоятельно», «помогала работа и заботы о семье».
С мая прошлого года, в течение приблизительно трех месяцев, находился в состоянии эмоционального подъема. Чувствовал себя ежедневно полным энергии, сил. Периодически испытывал эйфорию. Был оптимистичным, активным. Строил карьерные планы. Много общался с друзьями, знакомыми. В целом выросла общительность, что для него не свойственно, так как был всегда несколько стеснителен в коммуникации с незнакомыми людьми. Продуктивно работал. Выработал принципы постоянного физического и психологического саморазвития. Начал ходить в спортзал. Меньше уделял внимания семье, в связи с чем начались небольшие конфликты с женой. Спал по 6,5 часов в сутки, чувствовал себя относительно бодрым. Через три месяца состояние «энтузиазма» стало проходить, пропала повышенная энергичность. Стал чувствовать себя «обычно», «нормально», «рутинно». Такое ровное состояние продлилось в течение года.
С октября текущего года стало снижаться настроение, уменьшаться интересы, нарастать чувство слабости, повышенной утомляемости, пессимизма. Впервые в жизни существенно ухудшилась работоспособность. «Не мог найти мотивации, чтобы нормально справляться с делами». С новой силой возобновились конфликты с женой, она стала подозревать его в измене, хотя на самом деле никаких поводов не было. Не понимал, почему так плохо себя чувствует. Решил обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Родился и вырос в Новосибирске. Первый ребенок в семье, есть младшие брат и сестра. Раннее развитие без особенностей. Рос и развивался своевременно, в соответствии с возрастом. Отца характеризует как человека спокойного, рассудительного, требовательного, строгого, но справедливого. Мать временами вспыльчивая, настойчивая в продвижении своих интересов, иногда тревожная. Страдает периодическими депрессиями. Лечится у психотерапевта.
Посещал детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошел с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «нормальный», имел несколько друзей и подруг, был активным, общительным. Учился хорошо по тем предметам, которые нравились. Отмечает, что с подросткового возраста была некоторая нестабильность эмоционального состояния, которой не придавал значение. После окончания школы поступил в университет. Хорошо адаптировался в коллективе сверстников, учиться нравилось. Был нацелен на успех. После окончания университета работал на нескольких работах. Меняя работу, всегда шел на «повышение», расширялись обязанности, появлялись интересные новые задачи, рос уровень заработной платы. Женат, воспитывает 2 детей. В последний месяц ощущает, что работа стала скучной, рутинной. В последний год в целом не отмечает значительных изменений в жизни, «все было стабильно нормально, без особых эмоций».
Алкоголь употребляет редко. Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имел. Аллергических реакций не было. Страдает хроническим гастритом. В настоящее время в ремиссии.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 78 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 130/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчив, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирован во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочен. Движения заторможенные. На вопросы отвечает по существу, с небольшими задержками. Выражение лица грустное. Сообщает о том, что приблизительно 2 месяца находится в эмоционально подавленном состоянии. В настоящее время отмечает безразличие, равнодушие к окружающему и происходящему вокруг, снижение интересов к привычным занятиям и способности получать удовольствие от чего-либо. Хотел бы всегда испытывать яркие эмоции, но не в состоянии испытывать любые. Отмечает повышенную утомляемость, слабость. Снижена уверенность в себе, считает себя неспособным к нормальной жизни. В связи с отсутствием мотивации постоянно откладывает дела. Снижены желание общаться с кем-либо и работоспособность. В связи с этим испытывает затруднения с выполнением рабочих задач, но пытается по инерции что-то делать. Накопившиеся проблемы «еще больше подавляют». Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии, ищет помощи. Мышление замедленное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллетуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит немного повышенный. Ест много сладкого, прибавил 5 кг за 2 месяца. Ночью спит по 11 часов, с трудом встает утром. Испытывает дневную сонливость.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* депрессивного настроения в течение 2 месяцев;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного;
* снижения энергии и повышения утомляемости;
* нарушения психомоторной активности с заторможенностью;
* снижения уверенности и самооценки;
* увеличения продолжительности ночного сна по сравнению с индивидуальной нормой;
* повышения аппетита, прибавки в весе.
Определение психологических защит личности
Выявлены ведущие психологические защиты: интроекция, рационализация, регрессия.
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одногогипоманиакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии
- Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии
А. Текущий эпизод, подпадает под критерии депрессивного эпизода (F 32) умереннойтяжести (F32.1).
Б. Присутствует по крайней мере один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакального эпизода (F30.0).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие рекуррентной депрессии у родителя
- наличие рекуррентной депрессии у родителя
Этиология и патогенез биполярного аффективного расстройства до конца не ясны. Представления об этиологии основаны преимущественно на генетической теории. У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и биполярного аффективного расстройства.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава: 12.3. Биполярное расстройство. С. 380.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджин
- ламотриджин
При биполярном аффективном расстройстве, независимо от фазы и этапа заболевания, препаратами первого выбора являются нормотимики, которые обязательно должны назначаться уже на начальных этапах с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся лития карбонат, вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 396.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: будет способствовать улучшению семейной обстановки
- будет способствовать улучшению семейной обстановки
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе, самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих, включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность, риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поведенческих реакций на изменение настроения
- поведенческих реакций на изменение настроения
В начале терапии психотерапевт занимает дидактическую позицию и обучает пациента основным принципам когнитивно-поведенческой терапии и помогает выявлять проявления автоматического дисфункционального мышления, обучает навыкам совладания с симптомами и новым паттернам поведения.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: создание и поддержание терапевтического союза
- создание и поддержание терапевтического союза
Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта - сделать пациента активным участником процесса, установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом.
Психотерапия: Учебник. 3-е изд. /Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2007. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 238.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обучение коммуникации и социальным навыкам
- обучение коммуникации и социальным навыкам
После определения "мишеней" психотерапии подбираются наиболее подходящие когнитивно-поведенческие приемы для работы с пациентом. Один из них: восполнение дефицита умений, совладание с ситуационными или межличностными проблемами. Поведенческий избыток (типа агрессии) может быть связан с поведенческим дефицитом, то есть у пациента отсутствуют определенные умения.
Психотерапия: Учебник. 3-е изд. /Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2007. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 240.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение ситуаций, предшествующих продромальным симптомам фазы
- определение ситуаций, предшествующих продромальным симптомам фазы
Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для биполярного аффективного расстройства, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/ или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапином
- кветиапином
Эффективность кветиапина доказана как для профилактики маний, так и для профилактики депрессий независимо от индексного эпизода.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 405.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)