Психотерапия - кейс 10 — задача № 10

Женщина 35 лет обратилась амбулаторно к врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет обратилась амбулаторно к врачу-терапевту.

Жалобы

Жалобы на постоянную тревожность, раздражительность большую часть дня, не связанные с актуальными жизненными обстоятельствами, психическое и мышечное напряжение, невозможность расслабиться, ощущение мышечной скованности, ощущение нереальности, «предобморочное» состояние (состояние дурноты),повышенную потливость, учащенное и усиленное сердцебиение, тремор рук, рассеянность внимания, затруднение засыпания из-за тревожных мыслей, поверхностный сон с тревожными сновидениями, без чувства отдыха утром.

Анамнез заболевания

Описанные жалобы развились постепенно, около года назад, без связи с актуальными жизненными обстоятельствами. Пациентка испытывает постоянную тревожность и раздражительность без четкой фабулы, психическое и мышечное напряжение, невозможность расслабиться, ощущение мышечной скованности, ощущение нереальности, «предобморочное» состояние (состояние дурноты), повышенную потливость, учащенное и усиленное сердцебиение. В течение этого периода имеются затрудненное засыпание из-за тревожных мыслей, поверхностный сон с тревожными сновидениями, без чувства отдыха утром. Обращалась к психотерапевту по месту жительства, посещала групповые занятия, направленные на регуляцию эмоционального состояния. Отмечает позитивную динамику состояния, тревожность несколько уменьшилась, но полностью не редуцировалась.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* не курит, алкоголем не злоупотребляет.

* профессиональных вредностей не имела

* аллергических реакций не отмечала

* наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена

* по характеру впечатлительная, тревожная

* не работает, домохозяйка

* замужем, проживает с мужем, двумя дочерями (10 и 6лет) и сыном 2 лет

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 163 см, масса тела 64 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 66 в 1 мин, АД 118/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Сознание ясное. Ориентирована в месте, времени, собственной личности верно. Без бреда, галлюцинаций, обманов восприятия, опасных (в т.ч. и суицидальных) тенденций.

Испытывает постоянную тревожность, раздражительность, не связанные с объективными обстоятельствами, психическое и мышечное напряжение, невозможность расслабиться, ощущение мышечной скованности, ощущение нереальности. Вегетативно лабильна (предобморочное» состояние (состояние дурноты), повышенная потливость, учащенное и усиленное сердцебиение, тремор рук). Настроение не устойчивое, с незначительной тенденцией к снижению, без выраженного суточного колебания аффекта. Трудность сосредоточения обусловлена тревожным состоянием. Сон с нарушенным засыпанием из-за беспокойства, поверхностный, с тревожными сновидениями, без чувства отдыха утром. Аппетит не снижен.

Результаты инструментального метода обследования

Электроэнцефалография

ЭЭГ: без специфической пароксизмальной активности, выявлены диффузные нарушения биоэлектрической активности головного мозга с большей заинтересованностью диэнцефальных структур

Результаты обследования

Тестологическое психодиагностическое обследование

Выявлен психогенно-невротический патопсихологический симптомокомплекс

Заключение из исходной задачи