Психотерапия - кейс 11 — задача № 11
Женщина 21 года пришла на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 21 года пришла на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* снижение энергии, повышенную утомляемость
* снижение интересов и удовольствия от деятельности
* уменьшение уверенности в себе
* ухудшение работоспособности
Анамнез заболевания
С подросткового возраста отмечалась некоторая нестабильность эмоционального состояния. Бывали периоды, когда чувствовала себя эмоционально подавленной, снижалась работоспособность, нарастали чувства слабости, повышенной утомляемости. Вместе с тем присутствовали эпизоды повышенной энергичности, бодрости, хорошего настроения, когда «все получалось». Повышалась уверенность в себе, в такие периоды могла быть настойчивой, эмоционально отстаивала свои интересы. Не придавала значения этим колебаниям настроения, так как они не оказывали сильного влияния на жизнь, самостоятельно проходили.
В середине текущего года ездила на 4 месяца в зарубежную поездку (с июня по сентябрь) по специальной программе, с рабочей целью, а также «посмотреть страну». Там, в течение всего времени, чувствовала себя на эмоциональном подъеме, находилась в эйфории, ощущала прилив энергии, сил. Была очень активной, много работала, хватало время и на отдых. Строила многочисленные оптимистичные планы на будущее. Сократилась потребность во сне, могла спать по 3 часа в сутки и чувствовать себя бодрой целый день. Ночи после работы часто проводила в клубах, где тратила много денег. В итоге потратила все деньги, что смогла заработать. Снизилось чувство опасности. Проживала во время отдыха в районе с повышенной криминогенной обстановкой, но абсолютно не придавала этому значения, свободно ходила по улицам. Состояние самой больной расценивалось как «положительное», субъективно не доставляло никаких проблем. В сентябре вернулась обратно в Россию. Возобновилась учеба в университете. Вырос уровень стресса в связи с повышенными учебными нагрузками. Приходилось мало спать, готовиться к пересдаче зачетов и одновременно к текущим занятиям и контрольным. В связи с этим возникло чувство загнанности, усилилась раздражительность. С октября психическое состояние начало меняться. Стали снижаться настроение, уменьшаться интересы, нарастать чувство слабости, повышенной утомляемости, чувство оптимизма сменилось пессимизмом, безрадостностью. К декабрю состояние стало существенным, сильно ухудшилась работоспособность. В связи с участившимися пропусками занятий, возникла академическая задолженность по разным дисциплинам. Столкнулась с непониманием преподавателей. Не успевала со всем справляться, вырос уровень стресса. Решила обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Единственный ребенок в семье. Раннее развитие без особенностей. Росла и развивалась своевременно, в соответствии с возрастом. Мать и отца характеризует как «обычных, без заметных нарушений». Посещала детский сад, хорошо адаптировалась в детском коллективе. В школу пошла с 7 лет. Период обучения в школе описывает как «нормальный», имела несколько подруг и друзей, была активной, общительной. Училась хорошо по тем предметам, которые нравились. Больше любила гуманитарные науки. Отмечает, что с подросткового возраста была некоторая нестабильность эмоционального состояния, которой не придавала значение. После окончания школы поступила в институт иностранных языков. Хорошо адаптировалась в коллективе сверстников, учиться нравилось, до октября текущего года училась хорошо, преподаватели отмечали ее успехи. В настоящий момент учится на 4 курсе. Проживает совместно с родителями. Обычно алкоголь употребляет редко, однако летом был период, когда часто ходила в ночные клубы, где могла выпить 2-3 алкогольных коктейля. Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имела. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 70 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 110/70мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчива, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирована во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочена. Движения заторможенные. На вопросы отвечает по существу, с небольшими задержками. Выражение лица грустное. Сообщает о том, что приблизительно 2 месяца находится в эмоционально подавленном состоянии. Не находит этому особой причины. В настоящее время отмечает безразличие, равнодушие к окружающему и происходящему вокруг, снижение интересов к привычным занятиям и способности получать удовольствие от чего-либо. Отмечает повышенную утомляемость, слабость, особо расстраивающее чувство тяжести в руках и ногах. Пытается соблюдать распорядок дня, но это не помогает. Снижена уверенность в себе, считает себя неспособной к учебе и нормальной жизни. Снижены желание общаться с кем-либо и работоспособность. В связи с этим испытывает затруднения в учебе. Накопившиеся проблемы «еще больше подавляют». Имеет представление что надо делать, но «силы и мотивация отсутствуют». Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии, ищет помощи. Мышление замедленное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 9 часов. Испытывает дневную сонливость.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* депрессивного настроения в течение 2 месяцев;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия отдеятельности, которая обычно приятна для больной;
* снижения энергии и повышения утомляемости;
* нарушения психомоторной активности с заторможенностью;
* снижения уверенности и самооценки.
Психометрическое тестирование при помощи клинической шкалы самоотчета (SCL–90–R)
Показатели клинической шкалы самоотчета
| Общий индекс тяжести | 1,38 |
| Соматизация | 1,42 |
| Обсессивно-компульсивные нарушения | 1,70 |
| Межличностная чувствительность | 1,56 |
| Депрессия | 2,15 |
| Тревога | 1,70 |
| Враждебность/агрессивность | 1,67 |
| Фобическая тревога | 0,43 |
| Параноидное мышление | 0,50 |
| Психотизм | 0,50 |
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного маниакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства.С.385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
- Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
А. Текущий эпизод подпадает под критерии депрессивного эпизода (F 32) легкой тяжести (F32.0).
Б. Присутствует, по крайней мере, один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии маниакального эпизода (F30.1).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекуррентным депрессивным расстройством
- рекуррентным депрессивным расстройством
Текущий эпизод расстройства подпадает под критерии депрессивного эпизода (F 32) легкой тяжести (F32.0). При этом необходим анализ данных анамнеза или медицинской документации о наличии или отсутствии хотя бы одного депрессивного эпизода, одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода в прошлом.
Установлено, что у 35-40% больных биполярным аффективным расстройством ошибочно диагностируется рекуррентное депрессивное расстройство.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 383.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджин
- ламотриджин
При биполярном аффективном расстройстве, независимо от фазы и этапа заболевания, препаратами первого выбора являются нормотимики, которые обязательно должны назначаться уже на начальных этапах с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся лития карбонат, вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 396.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличивает устойчивость к стрессам
- увеличивает устойчивость к стрессам
Когнитивно-поведенческие техники основаны на изменении неадекватных стереотипов мышления, представлений, которыми личность реагирует на внешние события, часто сопровождаемых тревогой, агрессией или депрессией.
Психотерапия: Учебник. 3-е изд./Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер, 2007. Параграф: Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. С. 241.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приверженности режиму терапии и регулярному мониторированию лабораторных анализов
- приверженности режиму терапии и регулярному мониторированию лабораторных анализов
Современные фармакоэпидемиологические исследования показывают, что применение мер вторичной профилактики, включая психообразование и противорецидивную нормотимическую фармакотерапию, позволяет существенно снизить смертность, сохранить трудоспособность, полноценную социальную адаптацию и качество жизни этого относительно сохранного контингента психически больных, а также снизить общее социальное бремя и экономические затраты общества.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 427.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формулировки отдельных проблем с акцентуацией на роли неадекватных убеждений, провоцирующих автоматические мысли
- формулировки отдельных проблем с акцентуацией на роли неадекватных убеждений, провоцирующих автоматические мысли
В начале терапии психотерапевт занимает дидактическую позицию и обучает пациента основным принципам когнитивно-поведенческой психотерапии и помогает выявлять проявления автоматического дисфункционального мышления.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф:31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокий уровень жизненного стресса
- высокий уровень жизненного стресса
Заболевание имеет сложную этиологию. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами. При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимооценить социальное и частное функционирование и текущие психосоциальные стрессогенные факторы.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшении частоты, тяжести и продолжительности последующих эпизодов расстройства
- уменьшении частоты, тяжести и продолжительности последующих эпизодов расстройства
Правильно подобранная терапия обеспечивает нивелирование проявлений болезни, а психообразовательные мероприятия, проводимые на фоне фармакотерапии, обучают пациента регистрировать ранние проявления рецидива и своевременно обращаться за медицинской помощью, что позволяет купировать обострения амбулаторно, возможно, даже без утраты в эти периоды трудоспособности.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 405.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кветиапином
- кветиапином
Эффективность кветиапина доказана как для профилактики маний, так и для профилактики депрессий независимо от индексного эпизода.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 405.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)