Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 74 — задача № 74
Мужчина, 63 года доставлен бригадой СМП в приемный покой хирургического стационара
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 63 года доставлен бригадой СМП в приемный покой хирургического стационара
Жалобы
На боль в левой стопе и голени, онемение, снижение объема движений в пальцах левой стопы и голеностопном суставе
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят около 4 часов, когда резко почувствовал болезненность, похолодание в левой стопе. Болевой синдром прогрессировал. Вызвал бригаду СМП. Доставлен в приемный покой дежурного стационара.
Анамнез жизни
* ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия 3 ст.
* Курит 30 лет (по 20 сигарет в день)
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* мать умерла от инсульта
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 176 см, масса тела 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Нижние конечности правильной формы, отека нет. Левая стопа и голень бледные, прохладные на ощупь. Пульсация справа определяется на всех уровнях, слева определяется в паховой области, дистальнее - отсутствует. Активные движения и чувствительность в пальцах левой стопы и голеностопном суставе снижены, пассивные движения в полном объеме. Справа – без особенностей.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Признаки атеросклероза подвздошных артерий и артерий нижних конечностей.
Слева: Кровоток в общей и глубокой бедренной артерии магистральный, в поверхностной бедренной и подколенной артерии кровоток не регистрируется.
Справа: стеноз средней трети поверхностной бедренной артерии 50%, множественные стенозы передней и задней большеберцовых артерий – 30-40%. Кровоток - магистрально измененный на всех уровнях.
Измерение лодыжечно-плечевого индекса
Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,9; слева 0,3
Электрокардиография
Направление электрической оси сердца: влево
Ритм: Синусовая брадикардия с ЧСС 56 в мин
Нарушение проводимости: Неполная АВ блокада I степени
Признаки коронарной недостаточности: Нельзя исключить Рубцовые крупноочаговые изменения миокарда в передне-перегородочной области.
Подъем сегмента ST: Нет
Ультразвуковое исследование сердца с допплерографией кровотока на клапанах
Увеличена полость левого предсердия. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка от незначительной к умеренной. Нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ в норме.
Стенки аорты уплотнены. Створки аортального клапана уплотнены неравномерно. Гемодинамических нарушений на уровне клапана не выявлено.
Неравномерное уплотнение краёв створок митрального клапана. Митральная регургитация 1ст, незначительная по объему. Трикуспидальная регургитация 1ст, незначительная по объему.
Диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ по 1 типу.
Расчетное давление в легочной артерии незначительно повышено до 33 мм рт ст.
Признаков экссудативного перикардита нет.
Результаты лабораторного метода обследования
Липидограмма
| Показатель | Значение | Норма |
| Триглицериды (ммоль/л) | 2,57 | 0-2,25 |
| Липопротеины высокой плотности (ммоль/л) | 0,95 | 1,03-1,55 |
| Липопротеины низкой плотности (ммоль/л) | 3,68 | 0-3,3 |
| Липопротеины очень низкой плотности (ммоль/л) | 1,89 | 0,13-1,63 |
| Общий холестерол (ммоль/л) | 5,9 | 0-5,2 |
Результаты контрастной ангиографии
Незначительное расширение инфраренального отдела брюшной аорты. Атеросклероз брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей.
СЛЕВА: Локальный стеноз наружной подвздошной артерии до 40%. Окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий.
СПРАВА: Признаки атеросклероза подвздошных артерий и артерий н/конечностей. Стеноз поверхностной бедренной артерии в с/3 до 50%. Множественные стенозы передней и задней большеберцовых артерий – 30-40%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента слева. Острая ишемия левой н/конечности 2А ст., по Затевахину
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей; измерение лодыжечно-плечевого индекса
- ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей. Уровень доказательности В (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 - измерение лодыжечно-плечевого индекса
Измерение лодыжечно-плечевого индекса в покое рекомендуется к применению при установлении диагноза или при подозрении на заболевания артерий нижних конечностей у симптомных больных. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидограмма
- липидограмма
Липидограмма, или липидный профиль, - это комплексное исследование, определяющее уровень липидов (жиров) различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного (жирового) обмена и оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
«Клинические рекомендации по заболеваниям аорты и артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо
- необходимо
Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и рекомендуется только при планировании реваскуляризациии.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента слева. Острая ишемия левой н/конечности 2А ст., по Затевахину
- Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента слева. Острая ишемия левой н/конечности 2А ст., по Затевахину
Острый тромбоз артерий левой н/конечности подтверждается данными анамнеза (острое начало, быстрое прогрессирование), осмотра, инструментальных исследований. Степень острой ишемии левой н/конечности (по Затевахину) выставлена, исходя из жалоб пациента и осмотра (парез в голеностопном суставе, отсутствие на момент осмотра субфасциального отека).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемодинамически значимым
- гемодинамически значимым
Развитие признаков острой ишемии 2А ст., значимое снижение ЛПИ слева
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянты прямого действия
- антикоагулянты прямого действия
Для всех больных с острой ишемией нижних конечностей рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия Уровень доказательности С (КЛАСС I)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий нижних конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей для достижения целевого уровня ЛПНПхолестерина менее 100 мг/дл.
Уровень доказательности B (КЛАСС I)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано в срочном или экстренном порядке
- рекомендовано в срочном или экстренном порядке
Пациентам с острой ишемией нижних конечностей 2А степени рекомендовано выполнение тромб- или эмболэктомия в срочном или экстренном порядке.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбэктомия
- тромбэктомия
Учитывая острое начало заболевания, данные обследования, степень острой ишемии н/к (2А) пациенту показана тромбэктомия или другой вариант реваскуляризации артерий левой н/к при невозможности выполнения тромбэктомии (например, при атеротромбозе)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: собственная вена пациента
- собственная вена пациента
Результаты четырех рандомизированных проспективных исследований, содержащих большой фактический материал, позволили сделать выводы относительно выбора кондуита для бедренно-подколенных шунтирований. Аутовена обладает лучшей проходимостью в отдаленном периоде по сравнению с протезом при инфраингвинальных реконструкциях. В небольшие сроки проходимость политетрафторэтиленовых трансплантатов выше коленного сустава сравнима с аутовеной. Мета-анализ демонстрирует менее удовлетворительные результаты политетрафторэтиленовых протезов при шунтировании артерий голени (5-летняя проходимость: первичная 30,5%, вторичная 39,7%). Последствия тромбоза синтетического трансплантата могут быть тяжелее, чем венозного. Большая подкожная вена как в реверсированной, так и в позиции in situ, обеспечивает лучшее сочетание диаметра и качества. При отсутствии подходящей вены возможно использование большой подкожной вены с другой конечности, малой подкожной вены, бедренной вены или вены руки, а также неверсированной аутовены после предварительной вальвулотомии. Разницы в проходимости реверсированной вены или вены in situ в бедренно-подколенной позиции нет. Различия в результатах зависят от показаний к вмешательству, качества артерий и сопутствующей патологии. Все венозные трансплантаты демонстрируют лучшие результаты по сравнению с синтетическими трансплантатами. Последние исследований BASIL, вновь подтвердили преимущества перед синтетическими трансплантатами.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Больным, перенесшим реваскуляризирующую операцию на артериях нижних конечностей, рекомендуется наблюдение в отдаленном периоде после операции для выявления возможного возврата или прогрессирования симптомов ишемии конечности, определения наличия пульса на артериях, и измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и после нагрузки. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышается
- повышается
У больных с заболеваниями артерий нижних конечностей существует высокий риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. По сравнению с обычной популяцией, риск инфаркта миокарда у них повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. Совместная частота смертности от инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и сосудистой патологии конечностей приблизительно 4-5% в год и повышается до 6% в год, если больным проводилась реваскуляризация конечности.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)