Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 73 — задача № 73

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент, 59 лет, при обследовании в поликлинике по месту жительства выполнена рентгенография органов грудной клетки, после чего пациент направлен на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.

Жалобы

Одышка при подъеме на 2 этаж, повышение АД (максимально до 140/60 мм.рт.ст.), боли в области сердца, связанные с физической нагрузкой (ходьба 300 метров), купируются нитроглицерином.

Анамнез заболевания

Артериальная гипертензия в течение нескольких лет. В течение 3 лет наблюдается у кардиолога со стенокардией, лечение консервативное. В течение последних 6 месяцев отмечает ухудшение: нарастание одышки и снижение толерантности к физической нагрузке. При прохождении медосмотра была выполнена рентгенография органов грудной клетки, выявлено расширение восходящего отдела аорты. Кардиологом направлен на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу.

Анамнез жизни

* хронический бронхит

* курит 10 сигарет в день, стаж 30 лет; алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей нет

* аллергических реакций не было

* сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников нет

* венерические заболевания отрицает

Объективный статус

Рост: 169 см, вес: 65 кг. ИМТ 22,7 кг/м2. Общее состояние удовлетворительное. Питание: нормальное. Кожные покровы: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. Носоглотка: Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Подкожная жировая клетчатка: Подкожная жировая клетчатка развита нормально. Сознание: Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное. Щитовидная железа: Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Лимфатические узлы: Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система: Мышечная система развита удовлетворительно. Суставы внешне не изменены. Периферических отеков нет. Сердечно-сосудистая система: ЧСС: 72 уд/мин. Пульс: 72 уд/мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости в норме. Пульсация периферических артерий не изменена на всех уровнях. Тоны сердца ясные, ритмичные. Диастолический шум по левому краю грудины. Система органов дыхания: ЧДД: 16 дых/мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторный звук ясный легочный.

Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. Пищеварительная система: Полость рта санирована. Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Нервная система и органы чувств без особенностей.

Данные дополнительных методов исследования

Легкие в объеме не изменены, пневматизация их не нарушена, очаговые и инфильтративные тени в них не определяются. Легочный рисунок выражен обычно. Корни легких структурны. Положение диафрагмы не изменено. Плевральные синусы свободны. Сердце в размерах не увеличено. Аорта расширена в восходящем отделе. Дегенеративно-дистрофические изменения в грудном отделе позвоночника.

Результаты обследования

Лабораторных методов обследования не требуется

Необходимо выполнить общий анализ мочи

Цвет: темно-желтый;

Прозрачность: прозрачная;

pH: 5.5;

Удельный вес: 1.030;

Белок: отрицательно;

Глюкоза: отрицательно;

Кетоновые тела: отрицательно;

Билирубин: отрицательно;

Уробилин: 3.2;

Нитриты: отрицательно;

Эритроциты: единичные;

Лейкоциты: единичные;

Слизь: +;

Эпителий плоский: единичный

Результаты инструментальных методов обследования

МСКТ-ангиография аорты с ЭКГ синхронизацией

Грудная клетка обычной формы. В мягких тканях и костных структурах грудной клетки дополнительных объёмных образований не выявлено. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Трахея и бронхи до 3-го порядка имеют равномерный проходимый просвет, не деформированы, стенки их уплотнены, утолщены. Средостение структурное, не смещено. Увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. Сердце расположено обычно, не увеличено. Кальцинаты в стенках аорты и в коронарных артериях. Свободной жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда не выявлено.

Диаметр на уровне корня аорты - 6,2 см, восходящего отдела аорты – 5,9 см, дуги аорты – 3,2 см, нисходящий отдел грудной аорты – 2,5 см.

{nbsp}

Эхокардиография

{nbsp}

Незначительно расширена полость ПП. Перегородки прослеживаются на всем протяжении. Сбросы с уровня перегородок не регистрируются. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ в норме, ФВ ЛЖ-53 %. КДО ЛЖ – 170 мл. Показатели глобальной систолической функции миокарда ПЖ в норме, FACrv-42 %. Восходящая аорта и дуга расширены. Кольцо АоК - 2,5 см, синусы - 5,6 см, синотубулярный гребень сглажен, восходящий отдел - 5,9 см, дуга - 3,4 см. Аортальный клапан двухстворчатый. Створки уплотнены. Аортальная регургитация 3 степени, выраженная по объему, vena contracta - 0,7 см. Створки митрального клапана уплотнены, очаги склероза в основании створок. Митральная регургитация 1 степени, незначительная по объему. Трикуспидальная регургитация 1 ст, незначительная по объему. Легочная артерия не расширена. Регургитация на клапане 0-1 ст., незначительная по объему. Расчетное давление в ЛА = 31 мм рт.ст. Жидкость в полости перикарда, плевральных синусах не лоцируется.

Коронарография

Стеноз с кальцинозом передней нисходящей артерии до 85 %.

{nbsp}

{nbsp}

Аневризма восходящего отдела аорты