Педиатрия (ординатура, ПП)

В приемное отделение обратились родители с девочкой 5 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

В приемное отделение обратились родители с девочкой 5 лет

Жалобы

Осиплость голоса, грубый, лающий кашель, одышку, появление шумного дыхания при беспокойстве, заложенность носа, прозрачные выделения из носа.

Анамнез заболевания

Заболела остро, два дня назад, когда после прогулки пожаловалась на боль в горле, заложенность носа. Вечером появился сухой кашель. На следующий день появилась осиплость голоса, кашель стал более грубым, навязчивым, вечером повышение Т тела до 39,1 °С. Родители самостоятельно проводили полоскание горла отваром ромашки, паровые ингаляции. Сегодня утром усилилась осиплость голоса, кашель приобрёл лающий характер, температура тела 38,6 °С.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологически, 1 своевременных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3650 г, длина тела 52 см, на искусственном вскармливании с рождения по желанию мамы. Психомоторное развитие по возрасту.

Травмы: не было. Операций не было.

Аллергоанамнез: на первом году жизни аллергия к белкам коровьего молока.

Вакцинация: в соответствии с календарём, от гриппа не привита.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 5-6 р/год, ветряная оспа в 4 года. На Д-учёте у узких специалистов: у офтальмолога – миопия OU слабой степени.

Эпидемиологический анамнез: отец болеет ОРВИ.

Объективный статус

Т -38,6 °С. ЧСС – 120 уд. в мин. ЧДД – 30 в мин. Sat.O2 - 97%
Общее состояние средней степени тяжести. При осмотре проявляет беспокойство, на фоне беспокойства появляется одышка, дыхание с шумным вдохом. Кожные покровы бледные, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Слизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек гиперемирована, задняя стенка рыхлая, миндалины гипертрофированы до 1 степени, без наложений. Лимфатическая система: пальпируются переднешейные и поднижнечелюстные лимфоузлы до 0,5 см безболезненные, эластичные. Остальные группы периферических лимфоузлов не пальпируются. Грудная клетка цилиндрической формы. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Голос осиплый. Дыхание шумное, умеренная инспираторная одышка. Аускультативно дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы, выслушиваются необильные проводные хрипы. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные, умеренная тахикардия. Язык чистый, влажный. При пальпации живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Стул, со слов матери, оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей. Печень +0,5 от края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча, со слов матери, жёлтого цвета. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	Показатель\| Ед.	Min\| Max	Рез.	Гематокрит
%	33\|	41.64	Гемоглобин	г/л\| 115
145\| 139.50	Эритроциты	106/мкл	3,8\| 5,8	5.04
Базофилы\|			0.40	Эозинофилы
%\|		1.80	Нейтрофилы	%\| 48
51	13.90	Моноциты\|
9.00	Лимфоциты\|		72	73.00
Средний объем				8.06
Тромбоциты\|	184	488\| 197	Индекс
		12.34	Средняя	г/л
320\|	335.10	Среднее сод.	пг	22
34\| 27.69	Средний объем
82.64	Лейкоциты	103/мкл\| 4,5	13,5\| 5.41	===

Посев из ноcоглотки на дифтерийную палочку

Коринебактерии дифтерии не обнаружены

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография шеи

На рентгенограмме шеи в передне-задней и боковой проекции определяется сужение дыхательных путей, признаки отёка подскладочного пространства гортани.

Заключение из исходной задачи