Радиотерапия - кейс 112 — задача № 112
Пациентка 45 лет обратилась к маммологу по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 45 лет обратилась к маммологу по месту жительства.
Жалобы
Наличие опухоли в левой молочной железе.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 3 месяцев, когда впервые самостоятельно обнаружила у себя опухолевое образование в левой молочной железе. Обратилась к врачу.
Анамнез жизни
Сопутствующая патология: миома матки малых размеров, без динамики последние 2 года.
Наследственность не отягощена.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, цикл регулярный, роды: 2, аборт: 1.
Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты, аэрозоли отрицает.
Профессиональные вредности не отмечены.
Объективный статус
Кожа и видимые бледно-розовые, нормальной окраски. Лимфатические узлы нормальных размеров. Костно-мышечный аппарат без патологии. Щитовидная железа не увеличена. Молочные железы не деформированы, симметричны, кожа, соски, ареолы не изменены. Выделений из сосков на момент осмотра нет. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется плотное, ограниченно подвижное образование, без четких контуров, размером до 2.5 см. В ткани правой молочной железы отчетливые узловые образования не пальпируются. Регионарные лимфатические узлы с обеих сторон не увеличены.
Пульс ритмичный 69 ударов в мин. нормального наполнения. Тоны сердца ясные. Шумы сердца не выявлены. Границы сердца в пределах нормы. АД: 135/ 75 мм.рт.ст
Дыхание (аускультативно) везикулярное, проводится равномерно.
Дизурических явлений нет.
Живот правильной формы. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Стул нормальный.
Результаты обследования
Билатеральная маммография
Описание: На маммограммах обеих молочных желез - картина нерезкой фиброзной мастопатии на фоне преобладающих инволютивных изменений. Слева в верхне-наружном квадранте молочной железы определяется тень узлового образования с лучистыми контурами, размерами 24х26х18 мм. Аксиллярные лимфоузлы не определяются.
УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
При исследовании надключичных, подключичных, подмышечных , слева парастернальных областей увеличенные лимфатические узлы не определяются
При исследовании подмышечных обл. справа л/у обычной формы, размеры до 9 мм, без структурных изменений.
*Заключение:* УЗ ПАТОЛОГИИ НЕ ВЫЯВЛЕНО.
УЗИ правой молочной железы: Картина фиброзно-жировой инволюции. Узловые образования не выявлены. Млечные протоки не расширены. Левой молочной железы: в верхне-наружном квадранте визуализируется гипоэхогенное образование округлой формы, с неровными четкими контурами, васкуляризировано, размеры 21*16 мм
*Заключение:* BIRADS 1 справа, BIRADS 5 слева.
Трепанобиопсия опухоли с патоморфологическим исследованием
Гистологическое заключение: в левой молочной железе разрастания инвазивного рака неспецифического типа, 2 ст. злокачественности. Иммуногистохимическое исследование: рецепторы эстрогена 68, прогестерона 62, HER2 отриц., Ki67 = 13%
Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях
*Заключение:* Трахея расположена по центру, смещения органов средостения нет. Тень средостения обычных размеров. Очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется, данных за пневмоторакс нет. Свободного газа под диафрагмой нет. Костные структуры и мягкие ткани без видимой патологии.
Исследование крови на иммуноглобулины и С-реактивный белок
Результаты инструментальных методов обследования
КТ органов грудной клетки
ЛЕГКИЕ: легкие воздушны и прилежат к грудной стенке по всей поверхности. Очаговых, инфильтративных изменений не выявлено.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ средостения, паратрахеальные, парааортальные, бифуркационные не увеличены,аксиллярные не увеличены.
ОРГАНЫ СРЕДОСТЕНИЯ: средостение расположено по срединной линии, нормальной ширины. В передних, центральных и задних отделах патологические включения не определяются.
ТРАХЕЯ, БРОНХИ главные, долевые, сегментарные проходимы, просветы их не изменены.
ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ: плевральные утолщения и скопления жидкости отсутствуют
КОСТНЫЙ СКЕЛЕТ И МЯГКИЕ ТКАНИ: без патологических изменений.
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
ПЕЧЕНЬ: типично расположена, не увеличена (КВР: правая доля 147 мм, левая доля 60 мм), паренхима нормальной эхогенности. ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ не расширены. Холедох 7-8 мм.
ВОРОТНАЯ (12 мм в Д) и ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ не расширены.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ обычной формы, размерами 71х20 мм, конкрементов не содержит, стенки не утолщены.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА типично расположена, удовлетворительно просматривается во всех отделах, не увеличена: головка 21 мм, тело17 мм, хвост 23 мм, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен.
СЕЛЕЗЕНКА не увеличена 74х25 мм, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры.
СЕЛЕЗЕНОЧНАЯ ВЕНА не расширена.
Остеосцинтиграфия
При полипозиционной сцинтиграфии скелета с РФП 99мТс*
В передней и задней проекциях, каких- либо патологических очагов гипо- и гиперфиксации РФП не выявлено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
сТ2N0M0 G2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях; УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока; билатеральная маммография; трепанобиопсия опухоли с патоморфологическим исследованием
- рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях
Рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить отдаленное метастазирование
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1) - УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока
Рекомендуется выполнить УЗИ молочных желез и регионарных зон
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1) - билатеральная маммография
При подозрении на рак молочной железы рекомендуется выполнить билатеральную маммографию
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1) - трепанобиопсия опухоли с патоморфологическим исследованием
Рекомендуется выполнить трепанобиопсию опухоли (кор-биопсию) опухоли под навигационным контролем, с патоморфологическим исследованием опухолевой ткани и определением рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), HER2 и Ki67 до всех видов лечебных воздействий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: остеосцинтиграфия; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза; КТ органов грудной клетки
- остеосцинтиграфия
Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1) - УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза
Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства для исключения отдаленного метастазирования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1) - КТ органов грудной клетки
Для исключения отдаленного метастазирования рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки или рентгенографию грудной клетки в 2 проекциях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сТ2N0M0 G2
- сТ2N0M0 G2
Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических данных. Морфологически верифицирован.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: люминальный тип А
- люминальный тип А
Люминальный А предпологает наличие всех факторов:
* РЭ положительные * HER2 отрицательный * Ki67 низкий1 (<20%) * РП высокие2 (>20%)
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2; 48-50
- 2; 48-50
После органосохраняющих операций проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и зоны лимфооттока – надподключичную и подмышечную области, цепочку ипсилатеральных парастернальных лимфатических узлов – РОД 2 Гр, СОД 48-50 Гр.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Послеоперационный курс ЛТ рекомендовано начать в сроки от 4 до 12 недель от даты операции (при условии полного заживления операционной раны).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пациентка старше 50 лет со степенью злокачественности G3, при опухолевых клетках в краях резекции.
- пациентка старше 50 лет со степенью злокачественности G3, при опухолевых клетках в краях резекции.
Рекомендуется проводить дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли молочной железы (при условии интраоперационного клипирования) в следующих случаях: если пациентка старше 50 лет со степенью злокачественности G3, при опухолевых клетках в краях резекции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-16
- 10-16
«Буст» может быть проведен методом дистанционной лучевой терапии дозой 10-16Гр за 4 -8 фракций, лечение 5 дней в неделю.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стандартный режим фракционирования
- стандартный режим фракционирования
* Лечение проводится 5 раз в неделю.
* при поражении 1-3 лимфатических узлов проводить ЛТ на оперированную молочную железу, надподключичную, ипсилатеральную парастернальную и часть подмышечной зоны (как зону особого риска) РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр.
* Гипофракционированный курс лучевой терапии не рекомендуется проводить больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце у больных с левосторонним РМЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухстороннюю маммографию
- двухстороннюю маммографию
Рекомендуется ежегодно выполнять двухстороннюю (в случае органосохраняющей операции) или контралатеральную маммографию в сочетании с УЗИ регионарных зон и области послеоперационного рубца.
Клинические рекомендации Раздел: Рак молочной железы МКБ 10:*C50* Год утверждения: *2018*
Клинические рекомендации: Рак молочной железы. Ассоциация онкологов России 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: При указании на врастание опухоли в кожу молочной железы ЛТ рекомендовано проводить с использованием тканеэквивалентных болюсов для создания адекватного дозового распределения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
- При указании на врастание опухоли в кожу молочной железы ЛТ рекомендовано проводить с использованием тканеэквивалентных болюсов для создания адекватного дозового распределения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак молочной железы МКБ 10: C50 Год утверждения (частота пересмотра): 2017 (пересмотр каждые 3 года)
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)Энергию фотонов 18 МЭВ
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: до 4 раз в год в течение первых 5 лет, далее – ежегодно
- до 4 раз в год в течение первых 5 лет, далее – ежегодно
Рекомендуется после окончания лечения проводить осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от конкретной клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее – ежегодно.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации МЗ РФ: Рак молочной железы С50 2017
Рак молочной железы. Клинические рекомендации министерства здравоохранения Российской Федерации. 2017
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)