Нефрология - кейс 84 — задача № 84
Женщина 58 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 58 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.
Жалобы
На отеки стоп, голеней, увеличение живота в объеме, уменьшение количества мочи, выделяемой за сутки, слабость.
Анамнез заболевания
4 месяца назад – длительное переохлаждение. Через некоторое время стала периодически отмечать небольшие отеки стоп и голеностопных суставов. В дальнейшем отеки приобрели постоянный характер и стали постепенно нарастать. Месяц назад обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства. При обследовании выявлена протеинурия 2 г/л, эритроцитурия 10-12 в п/зр, гипопротеинемия (общий белок 56 г/л), гиперхолестеринемия (7,1 ммоль/л); в общем анализе крови гемоглобин 121 г/л, лейкоциты 7,6 тыс., СОЭ 34 мм/ч. Пациентке рекомендовалось обратиться к нефрологу, однако по семейным обстоятельствам консультация была отложена. 2 недели назад перенесла ОРВИ, после которой отметила нарастание отеков и уменьшение количества выделяемой мочи.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания и операции: в 34 года – аппендэктомия.
* Наследственность: мать страдала артериальной гипертензией, умерла от острого нарушения мозгового кровообращения; по отцовской линии артериальная гипертензия (отец, дед), сахарный диабет (дед).
* Гинекологический анамнез: беременность – 2, роды – 1, аборт – 1. Менопауза – 7 лет.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет редко (не чаще 1 раза в месяц) в небольшом количестве.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 166 см. Вес 87 кг (до болезни 75 кг). Кожные покровы бледные, чистые. Отеки ног до уровня бедер: симметричные, равномерные, умеренной плотности, при надавливании легко образуется отчетливая «ямка», отек подкожно-жировой клетчатки живота. При перкуссии в нижних отделах грудной клетки отмечается притупление звука: слева на 1 см ниже угла лопатки, справа до 9 ребра по лопаточной линии. При аускультации легких дыхание везикулярное, в нижние отделы не проводится. Частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 74 уд/мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот несколько увеличен в объеме, при перкуссии притупление в боковых отделах, при пальпации мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. Диурез не измеряла. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Запоры.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Параметр | Значение |
| количество | *140 мл* |
| цвет | *соломенно-желтый* |
| прозрачность | *прозрачная* |
| реакция | *кислая* |
| Удельная плотность | *1026* |
| белок | *5,2 г/л* |
| уробилин | *отсутствует* |
| лейкоциты | *1-2 в поле зрения* |
| эритроциты | *0-1 в поле зрения* |
| цилиндры | *гиалиновые* |
| эпителий | *отсутствует* |
| бактерии | *отсутствуют* |
| слизь | *немного* |
| соли | *отсутствуют* |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Значение | Референсные значения | Единицы измерения |
| Общий белок | *45* | 60 - 80 | г/л |
| Альбумин | *21* | 35 - 50 | г/л |
| Мочевина | *6,0* | 2,5 - 6,4 | ммоль/л |
| Креатинин | *86* | 53 - 115 | мкмоль/л |
| Холестерин общий | *8,6* | 1,4 - 5,7 | ммоль/л |
| Триглицериды | *2,9* | 0,20 - 1,70 | ммоль/л |
| Билирубин общий | *15,9* | 3,0 - 17,0 | ммоль/л |
| Билирубин прямой | *2,7* | 0,0 - 3,0 | ммоль/л |
| АЛТ | *34* | 15- 61 | Ед/л |
| АСТ | *28* | 15 - 37 | Ед/л |
| Мочевая кислота | *302* | 155 - 428 | мкмоль/л |
| Глюкоза | *5,2* | 3,89 – 5,83 | ммоль/л |
| рСКФ (по CKD-EPI) | *64* | |мл/мин |
Суточная протеинурия
Объем мочи – 1л, белок-5,3 г/л. +
Суточная протеинурия – 5,3 г.
Двухстаканная проба
| 1-я порция | 2-я порция | эритроциты |
| 0-1 в п/зр | 0-1 в п/зр | лейкоциты |
| 2-4 в п/зр | 1-2 в п/зр |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки обычно расположены, контуры ровные, четкие. Правая почка 117х70мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 18-20 мм, однородная, эхогенность не повышена, чашечно-лоханочная система не расширена. Левая почка 118 х 70 мм, положение и форма типичные, паренхима толщиной 18-20 мм, однородная, нормальной эхогенности, чашечно-лоханочная система не расширена. Кортико-медуллярная дифференциация слоев обеих почек сохранна. При ЦДК кровоток симметричный, не обеднен.
*Заключение:* эхографическая картина почек без особенностей
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический гломерулонефрит
Морфологическое исследование
При морфологическом исследовании получено следующее описание: биоптат представлен 20 клубочками коркового слоя. Склерозированных клубочков нет. Стенки капилляров клубочков диффузно утолщены, одноконтурные. Воспалительная инфильтрация не выявлена, отсутствует пролиферация гломерулярных клеток. Эпителий канальцев в состоянии белкой и жировой дистрофии, в интерстиции - отдельные неспецифические инфильтраты. При серебрении по Джонсу обнаружены «шипики» на гломерулярных базальных мембранах отдельных клубочков. Амилоида не найдено. При иммунофлюоресценции: диффузное мелкогранулярное свечение IgG и C3 на базальной мембране клубочков.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; суточная протеинурия; общий анализ мочи
- биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови позволяет выявить изменение белковых показателей, обменные (дислипидемию, гиперурикемию, гипергликемию) и электролитные нарушения, а также нарушение функции почек
У пациентки умеренно выраженный нефротический синдром, функция почек сохранна, хроническая болезнь почек С2.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) - суточная протеинурия
Оценка протеинурии за сутки позволяет более точно, чем полуколичественное определение белка в разовой порции мочи, оценить потерю белка, выявить наличие нефротической протеинурии (более 3,5 г в сутки), оценить объём выделяемой мочи.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
(1)
(2) - общий анализ мочи
Общий анализ мочи позволяет выявить повышенный уровень белка (протеинурию), изменение осадка: увеличение количества эритроцитов (гематурию), присутствие цилиндров. Правильная интерпретация изменений мочи позволяет высказать более определённое суждение о варианте хронического заболевания почек и обосновать дальнейшую тактику обследования. Ориентируясь на изменения мочи, выделяют "большие" нефрологические синдромы (остронефритический, нефротический).
У данной пациентки выявлена протеинурия нефротического уровня, гиалиновые цилиндры (образуются при массивной протеинурии); гематурия отсутствует.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование почек
- ультразвуковое исследование почек
УЗИ позволяет уточнить положение обеих почек, их форму, структуру и размеры, наличие кист, конкрементов, оценить состояние уродинамики, выявить наличие или отсутствие признаков нефросклероза. УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефротический
- нефротический
Нефротический синдром - симптомокомплекс, включающий протеинурию более 3,0 г/сут, гипоальбуминемию и отеки, нередко достигающие степени анасарки. +
• Протеинурия более 3,0 г/сут (у детей более 50 мг/кг в сутки, или более 1000 мг/м2, отношение белка к креатинину мочи более 2,0 мг/мл). +
• Гипоальбуминемия. +
• Отеки (от латентных до анасарки). +
• Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия более 5,1 ммоль/л), гипертриглицеридемия.
Обязательные признаки нефротического синдрома - протеинурия и гипоальбуминемия, выраженность отеков может быть различной; гиперлипидемия очень характерна для нефротического синдрома, но не является его обязательным признаком.
У больной присутствуют все признаки НС: протеинурия >3,0 г/сут, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, отеки периферические и полостные отеки (асцит, гидроторакс).
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический гломерулонефрит
- Хронический гломерулонефрит
Основные причины нефротического синдрома: гломерулонефриты - первичный и при системных заболеваниях, диабетическая нефропатия, амилоидоз почек.
Отсутствие признаков сахарного диабета, системной патологии, а также явных проявлений заболеваний, которые могли быть причиной амилоидоза (хронические нагноения, хронические воспалительные заболевания суставов или желудочно-кишечного тракта и других), с наибольшей долей вероятности позволяет обсуждать наличие у больной ХГН.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: госпитализации в нефрологический стационар
- госпитализации в нефрологический стационар
Пациент с впервые выявленным нефротическим синдромом подлежит обязательной госпитализации в профильное нефрологическое отделение.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефробиопсии с иммуногистохимией и иммунофлюоресценцией
- нефробиопсии с иммуногистохимией и иммунофлюоресценцией
Биопсия почки позволяет уточнить этиологию нефротического синдрома и определить тактику ведения.
Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мембранозной нефропатии
- мембранозной нефропатии
Для мембранозной нефропатии характерно
* На светооптическом уровне – изменение капиллярной стенки за счет утолщения гломерулярной базальной мембраны, отсутствие клеточной пролиферации.
* При иммуногистохимическом исследовании - фиксация разных классов IgG и компонентов комплемента (С3,С5в-9).
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр.146.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)
- рецептору фосфолипазы А2 (PLA2R)
Основой формирования ИК является образование аутоантител к внутренним антигенам клубочка. У 70-80% пациентов выявляются АТ к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2 R-AT) (преимущественно IgG4 класса). У 20-30% пациентов с первичной МН внутренние антигены клубочков и аутоантитела к ним не идентифицированы
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр.144-145.
(1)
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ МЕМБРАНОЗНОЙ НЕФРОПАТИИ. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: началу иммуносупрессивной терапии
- началу иммуносупрессивной терапии
Инициальную иммуносупрессивную терапию рекомендуют только больным мембранозной нефропатией с нефротическим синдромом при наличии как минимум одного из следующих условий:
* экскреция белка превышает 4 г в сутки у взрослых (более 2,5 г/л в сутки у детей), сохраняется на уровне >50% от исходного и не имеет тенденции к снижению на фоне антигипертензивной и антипротеинурической терапии в течение периода наблюдения как минимум 6 месяцев;
* имеются тяжелые, инвалидизирующие и жизнеугрожающие симптомы, связанные с НС;
* креатинин сыворотки повышается на 30% или более в течение 6-12 мес от момента постановки диагноза (но рСКФ не более 25-30 мл/мин/1,73 м2 ), и эти изменения не могут быть объяснены другими осложнениями.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонисты кальция
- антагонисты кальция
С целью профилактики гипертензивного побочного действия циклоспорина и его констриктивного воздействия на афферентную артериолу клубочков могут быть использованы антагонисты кальция.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 152
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокая частота тромбозов
- высокая частота тромбозов
У больных МН с НС чаще, чем при других морфологических вариантах ГН, развиваются тромботические осложнения, в том числе тромбоз почечных вен (до 29%), тромбозы глубоких вен конечностей (до 17 %), легочные тромбоэмболии (до 17%).
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 145
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая нефротоксичность препарата
- острая нефротоксичность препарата
Острая нефротоксичность развивается в первые 3 месяца лечения циклоспорином и тесно связана с увеличением дозы препарата. Проявляется развитием артериальной гипертензии, снижением скорости клубочковой фильтрации и увеличением уровня креатинина сыворотки крови, в основе которых лежат вызванные циклоспорином системная вазоконстрикция и сужение приносящей артериолы в клубочках. Поэтому необходим мониторинг артериального давления, уровня креатинина и концентрации циклоспорина в крови.
Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е.М. Шилова, А.В. Смирнова, Н.Л. Козловской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 816 с. ISBN 978-5-9704-3714-8. Глава «Мембранозная нефропатия», стр. 151-152.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)