Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение - кейс 67 — задача № 67
Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение
Мужчина 48 лет в плановом порядке поступает в стационар
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 48 лет в плановом порядке поступает в стационар
Жалобы
На загрудинные боли, возникающие при ходьбе на расстояние менее 150 м, иногда в покое, купирующиеся приемом нитроглицерина
Анамнез заболевания
Перечисленные жалобы беспокоят пациента в течение последних 6 месяцев, в указанный срок за медицинской помощью не обращался. Ранее в возрасте 39 лет пациенту по поводу синдрома слабости синусового узла был установлен кардиостимулятор. При последней проверке устройства отклонений в работе аппарата не выявлено. Перед установкой кардиостимулятора коронарография не выполнялась.
Анамнез жизни
Курит в течение 27 лет, в среднем по 10-15 сигарет в день;
Алкоголь не употребляет;
Травм, не было;
Имплантация электрокардиостимулятора в возрасте 39 лет
Хронические заболевания отрицает;
Аллергологический анамнез не отягощен
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован. Кожный покров бледно-розовой окраски, умеренной влажности. Развитие подкожной клетчатки умеренное. Периферических отеков нет. Печень по краю реберной дуги. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 15/мин, ЧСС 69/мин, АД 170/90 мм рт. ст.
Данные дополнительных методов исследования
По данным биохимического анализа крови у пациента отмечается повышение уровня общего холестерина до 8,3 ммоль/л, ЛПОНП до 1,8 ммоль/л, ЛПНП 3,4 ммоль/л.
При выполнении ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 62/мин, отклонение электрической оси влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Стресс-ЭХО: ЧСС 69 в 1 мин, АД 150/85 мм рт. ст. Нарушений локальной сократимости нет. Нагрузка 50 Вт 3 минуты: ЧСС 85 в 1 мин, АД 170/80 мм рт. ст. Нагрузка 100 Вт 1 минута: боль за грудиной, горизонтальная депрессия ST до 2 мм в отведениях V1–V6. ЧСС 120 в 1 мин, АД 170/90 мм рт. ст. Нарушения локальной сократимости по боковой и передней стенкам. Проба расценена как положительная. Пороговая мощность 66,7 Вт, что соответствует III ФК хронической коронарной недостаточности. Риск смерти в течение года высокий (6,1 %).
Результаты обследования
Коронарография в плановом порядке
По данным коронарографии правый тип кровоснабжения миокарда. Правая коронарная артерия, огибающая ветвь без гемодинамически значимых поражений. Стеноз устья ствола левой коронарной артерии 75%, в теле и терминальном отделе ствола – 50%, стеноз передней межжелудочковой артерии в средней трети 80%, выраженный кальциноз; Syntax Score 18 баллов
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы
Суточное мониторирование ЭКГ (на терапии: биспоролол 2,5 мг): Ритм синусовый. ЧСС: минимальная 41 в мин., максимальная 79 в мин., в среднем 55 в мин. Пауз нет. PQ до 140 мсек. Зарегистрировано: 1420 одиночных желудочковых экстрасистол. ST-T: без диагностически значимой динамики.
Слайд 1
Слайд 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коронарографии в плановом порядке
- коронарографии в плановом порядке
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией (ФКIII-IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение чрескожного коронарного вмешательства
- выполнение чрескожного коронарного вмешательства
Пациентам с поражением ствола ЛКА более 50% и прокисмальным поражением более 50% показана реваскуляризация миокарда для улучшения прогноза. Выполнение ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием II поколения рекомендуется при всех вариантах одно- и двухсосудистого поражения.
Согласно европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда при поражении ствола ЛКА и показателе Syntax Score менее 22 баллов пациенту может быть выполнено чрескожное коронарное вмешательствj (IB)
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017 Т.2 стр 334-335, 577
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансрадиальный
- трансрадиальный
Использование трансрадиального доступа ассоциируется с уменьшением частоты сосудистых осложнений в сравнении с трансфеморальным и трансбрахиальным доступом. Интродьюсер 6F и соответствующий проводниковый катетер позволяют использовать все размеры коронарных баллонов и стентов, выполнять дилатацию по методике «целующихся баллонов»
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т2, стр 208-210
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: провизорного стентирования ствола левой коронарной артерии с переходом в переднюю межжелудочковую артерию, дилатация по методике «целующихся баллонов» устья огибающей ветви
- провизорного стентирования ствола левой коронарной артерии с переходом в переднюю межжелудочковую артерию, дилатация по методике «целующихся баллонов» устья огибающей ветви
Стратегия вспомогательного стентирования боковой ветви в настоящее время признана золотым стандартом при вмешательствах на бифуркационных стенозах.
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т2,стр 210
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стент с лекарственным покрытием
- стент с лекарственным покрытием
В настоящее время наиболее эффективный метод рентгенэндоваскулярного лечения коронарной болезни сердца – применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.2 стр 337
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: методы внутрисосудистой визуализации
- методы внутрисосудистой визуализации
Для оптимизации имплантации стентов используют следующие критерии ВСУЗИ: раскрытие стента – наиболее важный критерий оптимальности его имплантации - и мальаппозиция стента
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т2, стр 155-156
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрисосудистого ультразвукового исследования
- внутрисосудистого ультразвукового исследования
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т. 2, стр137-159
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мальаппозиции стента
- мальаппозиции стента
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т2, стр 164-169
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнить проксимальную оптимизацию стента, подбирая баллон с учетом данных оптической когерентной томографии об истинном диаметре сосуда
- выполнить проксимальную оптимизацию стента, подбирая баллон с учетом данных оптической когерентной томографии об истинном диаметре сосуда
Критерием субоптимальной имплантации стента является мальаппозиция. Для коррекции данного дефекта рекомендуется применение постдилатации
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т2, стр 164-169
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аспирин 75-100 мг/сут пожизненно, клопидогрел 75 мг/сут в течение 6 месяцев
- аспирин 75-100 мг/сут пожизненно, клопидогрел 75 мг/сут в течение 6 месяцев
После стентирования показана двойная антитромбоцитарная терапия с ацетилсалициловой кислотой (поддерживающая доза 75-150 мг) и клопидогрелом (поддерживающая доза 75 мг) в течение 6 мес в случае стентов с лекарственным покрытием. Одиночная тромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой рекомендуется на протяжении всей жизни
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т.2 Стр. 453
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: субоптимальная имплантация стента по данным оптической когерентной томографии
- субоптимальная имплантация стента по данным оптической когерентной томографии
Важные предикторы рестеноза внутри стента – окончательный минимальный диаметр просвета и степень резидуального сужения
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т2, стр 358
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторное чрескожное коронарное вмешательство с использованием стента с лекарственным покрытием
- повторное чрескожное коронарное вмешательство с использованием стента с лекарственным покрытием
Наиболее широко применяющийся метод лечения рестеноза внутри стента – применение стента с лекарственным покрытием
Рентгенэндоваскулярная хирургия. Национальное руководство: в 4 томах / Под ред. Б.Г. Алекяна /М.: Издательство Литтерра, 2017. Т. 2 стр 368
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)