Судебно-медицинская экспертиза - кейс 63 — задача № 63

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Обстоятельства дела

Из подлинной медицинской карты №… стационарного больного ГКБ… на имя Р., 81 года, известно, что поступил 10.11. в 11.28, скончался 10.11 в 21.00. Проведено 09 часов 32 минуты. Из сопроводительного листа №…, подстанции №… скорой и неотложной медицинской помощи …: Вызов принят 10.11. в 09.39. Место оказания скорой медицинской помощи: г. М., ул… . Диагноз врача бригады скорой помощи: ЗЧМТ. СГМ. Гипертонический криз. На догоспитальном этапе: АД 200/100 мм рт. ст., каптоприл, энап, физраствор, церукал, иммобилизация шейного отдела позвоночника. Обстоятельства несчастного случая: 10.11. упал на улице в 09.30, ударился головой об асфальт (со слов прохожих)

Катамнез заболевания

При поступлении: нейрохирург – жалоб не предъявляет, упал на улице с высоты роста. Состояние тяжелое, в глубоком оглушении – сопоре (10 баллов по ШКГ). Произносит отдельные слова, менингеальных знаков нет. Мышечный тонус не нарушен. АД 130/80, ЧСС 80. Дыхание везикулярное, ровное, без хрипов, ЧДД 16. Живот не вздут, мягкий. Местно: ушиб мягких тканей правой теменной области. Одежда больного в рвотных массах. На КТ головного мозга в 12.36 – перелом чешуи затылочной и правой височной кости, субдуральная гематома справа 150 мл, САК, ушиб полюсов правой лобной и левой височной долей, латеральная и нисходящая аксиальная дислокация, смещение срединных структур влево на 22 мм, подапоневротическая гематома правой теменно-височной области. Больному показана операция. Интубирована трахея, начата ИВЛ, катетеризирована правая внутренняя яремная вена (количество попыток не указано). На УЗИ брюшной полости на свободную жидкость – не выявлено. Осмотрен: хирургом – данных за повреждение внутренних органов нет; травматологом – … (написано крайне неразборчиво). 10.11. в 16.45-18.40 выполнена операция (без указания номера): «Декомпрессивная трепанация черепа правой лобно-теменно-височной области. Удаление острой субдуральной гематомы правого полушария головного мозга». … В правой теменной области с распространением в лобную и височную подковообразный разрез. Отмечена имбибиция кровью мягких тканей теменной и височной областей. Скелетированы кости. Визуализирован линейный перелом чешуи височной кости. Наложены фрезевые отверстия. Попытка формирования костного окна безуспешна, так как ТМО подпаяна к кости, выполнена резекция, 12×12 см. Выделилась острая субдуральная гематома с примесью ликвора в виде жидкой крови и сгустков темно-вишневого цвета, объемом около 150 мл, субдуральное пространство промыто, ревизовано. Очаг ушиба-размозжения теменной и височной долей с обширными участками имбибиции детрита удален аспирацией. Гемостаз. Источник кровотечения – очаг ушиба, края перелома, корковые вены. ТМО подшита по периметру. Гемостатическая губка, хлорвиниловый дренаж, швы на рану. Йод, спиртовая повязка. После операции состояние больного крайне тяжелое, кома 2, на ИВЛ, аритмия, брадикардия, ЧСС 50, АД 80/40, вводятся вазопрессоры. Интраоперационная кровопотеря 700 мл. Гемоглобин после операции 123 г/л. В 20.00 состояние с прогрессирующей отрицательной динамикой, кома 3, нарастает доза вазопрессоров. В 20.30 на кардиомониторе асистолия. Реанимационные мероприятия, включающие в себя ИВЛ, непрямой массаж сердца, адреналин, без эффекта. 10.11. в 21.00 констатирована смерть. В медицинской карте имеется протокол установления смерти человека, составленный врачом …, из которого следует, что смерть Р., констатирована 10.11. в 21.00. … В медицинской карте имеется протокол №… медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения, а также результат анализа крови на алкоголь: запах алкоголя или другого вещества изо рта не определяется; имеются сведения об отказе от отбора пробы биологической среды для анализа. Заключение: состояние опьянения не установлено

Катамнез жизни

Данных нет

Исследовательская часть

Наружное исследование

Труп мужчины правильного гиперстенического телосложения, удовлетворительного питания, длиной 185 см, массой 86 кг, на вскрытие доставлен без одежды. На голове многослойная марлевая повязка - «чепец», влажная, обильно пропитанная справа темно-красной жидкой кровью. Кожный покров бледно-серый, равномерно холодный. Трупные пятна разлитые синюшно-фиолетовые располагаются на задней и боковых поверхностях головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, при надавливании пальцем бледнеют и медленно восстанавливают интенсивность своей первоначальной окраски. Трупное окоченение выражено хорошо в жевательных мышцах, мышцах шеи, спины, верхних и нижних конечностей. Трупные явления зафиксированы в 11 часов 53 минут. Волосы на голове сбриты при предоперационной подготовке. В правой теменной области с распространением в лобную область и правую височную – дугообразная операционная рана, длиной около 26 см, ушитая отдельными узловыми швами. Дуга открыта вниз и несколько кпереди, высота ее 12 см. Края раны ровные, плотные, кожа вокруг не изменена. Концы раны острые, расстояние между ними 14 см, передний конец на условной срединной линии и в 7 см кверху от верхних краев глазниц, задний – в 2,5 см кпереди от наружного отверстия левого слухового прохода. Глаза закрыты, соединительные оболочки бледно-серые без кровоизлияний, роговицы мутноватые, зрачки равные по 0,5 см. Глазные яблоки упругие, при надавливании на них зрачки изменяют свою форму. Наружные отверстия слуховых проходов и носа свободны. Слизистая губ и десен светло-синюшно-сероватая, без повреждений и кровоизлияний. Все зубы отсутствуют, лунки их заращены, сглажены. Шея средней длины и толщины. Грудная клетка цилиндрическая, симметричная, ребра на ощупь целы. Живот на уровне реберной дуги. Пупочной, паховых, а также грыжи белой линии живота нет. В правой подвздошной области косо-нисходящий справа налево белесоватый, плотноватый, умеренно подвижный рубец, 9×1 см, со следами от швов. Оволосение по мужскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно, без язв и рубцов. Задний проход сомкнут, выпадения слизистой, геморроидальных узлов нет, кожа вокруг чистая. На правой боковой поверхности шеи в средней трети из округлой раны, диаметром 0,3 см, с ровными краями выстоит однопросветный пластиковый катетер, подшитый к коже узловым швом, просвет его пуст. В левой локтевой ямке, на тыльной поверхности кистей, на передней поверхности правого бедра в средней трети следы инъекций, диаметром менее 0,1 см, вокруг синюшно-фиолетовые подкожные кровоизлияния, размерами от 0,5×0,3см до 5×3см (левая кисть). Каких-либо повреждений при наружном исследовании трупа не обнаружено. Кости конечностей, лицевого скелета, хрящи носа и ушных раковин на ощупь целы

Внутреннее исследование

Перед вскрытием полостей выполнена проба на пневмоторакс. Мягкие ткани в проекции тела грудины отсепарованы в виде двух «карманов», заполнены водой, под ней произведен прокол в межреберных промежутках: справа и слева пузырьков газа и крови не получено, проба отрицательная. Послойно исследованы мягкие ткани спины и ягодиц, для чего произведен разрез вдоль остистых отростков всех позвонков с распространяем на ягодицы, – в них кровоизлияний нет, отростки позвонков, лопатки целы. Мягкие ткани головы влажные, блестящие, в проекции операционной раны на ширину до 10 см от ее краев – тонкие темно-красные блестящие кровоизлияния, кроме того в коже и подкожной клетчатке в теменной области справа на участке 6×6×1 см кзади от вышеописанного – изолированное темно-красное блестящее кровоизлияние, пропитывающее все слои. На правых теменной, височной костях с захватом чешуи лобной кости и большого крыла клиновидной – поперечный овальный трепанационный дефект, 14×11,5 см, с крупнозубчатыми, обработанными воском, краями. Передний край в 3,5 см от условной срединной линии, нижний – в 2 см от наружного слухового отверстия, задний – в 6 см от правой ветви лямбдовидного шва, верхний – в 5 см от сагиттального. Твердая оболочка в зоне трепанационного дефекта вместе с веществом мозга находится на уровне наружной костной пластинки, рассечена во время операции по всем краям, за исключением нижнего, с образованием лоскута, 12×9 см, не ушита; к наружному и внутреннему ее листкам прилежат тонкие темно-красные с легким буроватым оттенком свертки крови, которые отделяются легко, слегка прокрашивают их в красноватый цвет. Обнаружен перелом черепа. Условная точка начала перелома располагается на правой теменной кости в 4 см от сагиттального шва и в 2 см кверху от правой ветви лямбдовидного. Из условной точки начала перелома на наружной костной пластинке следует линия перелома, ориентированная на 1 час условного циферблата, следует сзади наперед по правой теменной кости и через 7 см обрывается на заднем крае трепанационного дефекта. На внутренней костной пластинке эта линия перелома длиннее, достигает лямбдовидного шва, но на затылочную кость не переходит, так же, как и на основание черепа. Остальные кости черепа целы. Толщина костей черепа на уровне распила: лобной – 0,9 см, теменных – 0,8 см. Поперечный размер черепа измерить не представляется возможным ввиду обширности операции, продольный – 17 см. Твердая оболочка головного мозга серовато-белесоватая, гладкая, блестящая, от костей черепа отделяется с трудом, на большем протяжении расслаивается, синусы не повреждены, в них – темно-красная жидкая кровь. К внутреннему ее листку в передней и средней черепных ямках с обеих сторон, над наметом мозжечка, а также на сохранившихся участках по выпуклой поверхности правых лобной и затылочной долей прилежат темно-красные блестящие свертки крови, отделяющиеся легко, не оставляющие прокрашивания. Для извлечения гипофиза сломана спинка турецкого седла. Гипофиз с хорошо различимыми долями, обычных размеров, эластичный, на разрезе сероватый однородный. Полушария мозга симметричны. Правая поясная извилина выбухала под серп большого мозга на ширину до 1 см, здесь – полоса давления, глубиной 0,2 см, в веществе мозга кровоизлияний нет. Ширина: прямых извилин по 1 см, правой парагиппокампальной 2 см, левой 1,8 см, правый крючок 0,6 см, у его основания глубокая полоса давления, шириной 0,2 см, левый крючок не выражен. Высота миндалин мозжечка по 1 см, талия их подчеркнута. Артерии основания мозга содержат небольшое количество темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка серовато-синюшная гладкая блестящая, с множеством плотных желтых бляшек, суживающих просвет на 30%. Паутинная и мягкая оболочки головного мозга влажные блестящие, полупрозрачные, под ними жидкости нет. Под паутинной оболочкой выпуклой поверхности правых лобной, теменной, височной долей, полюсов и нижней поверхности обеих лобных долей, полюса и выпуклой поверхности левой височной доли на участках 20×9 см, на выпуклой поверхности правого полушария большого мозга, 7×5 см (правая лобная доля), 4,5×4 см (левая лобная доля) и 6×5 см (левая височная доля) – темно-красные блестящие кровоизлияния, толщиной до 0,5 см. В коре и белом веществе выпуклой поверхности правой теменной доли на границе с височной, в 8 см от полюса лобной и в 5 см от межполушарной щели на участке 4,5×4 см, полюсов и нижней поверхности лобных долей, нижней и выпуклой поверхности левой височной доли точечные и штриховидные синюшно-красные кровоизлияния слились между собой на конусовидных участках, вершинами обращенными кнутри, размеры их до 2,5×2×1,5 см. Вещество мозга вокруг бесструктурное, красно-серое, а на ширину до 0,5 см – студневидное. Вещество мозга на разрезах на остальных участках влажное, блестящее, к ножу не липнет, с поверхности разрезов выступают капельки крови, быстро расплывающиеся в виде полос, граница между серым и белым веществом нечеткая. В коре и белом веществе правой парагиппокампальной извилины и в ее крючка, в веществе варолиева моста, занимающие не более 1/3 объема последнего, преимущественно точечные темно-красные блестящие кровоизлияния. Желудочки мозга не расширены, в них – бесцветная прозрачная жидкость. Эпендима гладкая блестящая, без кровоизлияний, с расширенными сосудами. Сосудистые сплетения отечные, светло-синюшные. Подкорковые ядра, продолговатый мозг и мозжечок без кист, кровоизлияний и рубцов. Других каких-либо очагов размягчений и кровоизлияний не обнаружено. Головной мозг 1502 г. Исследованы придаточные пазухи носа и барабанные полости, в них – содержимого нет, слизистая серовато-розоватая, тонкая. В мягких тканях шеи, груди и живота кровоизлияний нет, за исключением вышеописанного места пункции и катетеризации правой внутренней яремной вены, где оно очаговое темно-красное блестящее, катетер располагается в просвете вены. Тромбов нет. Толщина подкожной жировой клетчатки на уровне груди 1см, в средней трети живота – 4 см. В брюшной полости крови и жидкости нет, между куполом слепой кишки и париетальной брюшиной короткие белесые плотные спайки, без кровоизлияний. Червеобразный отросток давно отсутствует. Брюшина серовато-белесоватая, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Желудок, петли тонкой кишки и толстая кишка умеренно равномерно подвздуты. Брыжейки кишок с умеренным количеством жировой ткани, без кровоизлияний. Червеобразный отросток давно отсутствует. В сальниковой сумке жидкости, крови и спаек нет. Высота стояния куполов диафрагмы: справа 4-ое межреберье, слева 6-ое межреберье. Легкие выполняют 2/3 плевральных полостей. В плевральных полостях жидкости и крови нет. В правой плевральной полости по задней поверхности всех долей тяжистые белесые плотные спайки, разделяющиеся с некоторым трудом и потерей вещества легкого, слева спаек нет. Пристеночная плевра серовато-белесоватая, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Перикард серовато-белесоватый, гладкий блестящий, в его полости – небольшое количество прозрачной желтоватой жидкости. Общие сонные и начальные отделы внутренних и наружных сонных артерий, яремные вены не сужены, в них – следы темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка артерий без кровоизлияний и разрывов, с многочисленными эластичными желтыми бляшками в виде пятен и полос, тромбов нет. Вилочковая железа не определяется, на ее месте в переднем средостении разрастание желтой жировой ткани. Слизистая спинки языка серовато-розоватая, без налета, прикусов и отпечатков зубов, сосочки выражены; мышцы на разрезе желтовато-коричневато-серые, тускловатые, без кровоизлияний. Вход в гортань и глотку свободен. Голосовая щель зияет. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. Щитовидная железа двудольчатая: правая доля 6,5×2×1,5 см, левая – 5×2,5×1,5 см. Ткань на разрезе плотно-эластичная красновато-коричневатая, блестящая, мелкозернистая, с отдельными округлыми участками, диаметром до 0,8 см, отграниченными плотной белесой западающей тканью, по плотности не отличающимися от остальных. Паращитовидные железы не определяются. Пищевод пуст, слизистая серовато-белесоватая, продольно-складчатая, блестящая, без кровоизлияний. В просвете трахеи и главных бронхов небольшое количество прозрачной сероватой слизи; слизистая серовато-синюшная, гладкая, блестящая, без кровоизлияний. Легкие на ощупь тестоваты в задних и нижних отделах, умеренно воздушны в передних и верхних. Легочная плевра на сохранившихся участках после разделения спаек гладкая, блестящая, прозрачная, без кровоизлияний. Ткань легких на разрезе розовато-сероватая в передних и верхних отделах, красно-синюшная в задних и нижних, с прослойками тонкой белесоватой ткани, создающей сетчатый рисунок. С поверхности разрезов стекает немного красноватой жидкости. Перерезанные бронхи несколько выстоят над поверхностью разрезов, стенки их утолщены, при надавливании на окружающую ткань отделяемого нет. В просветах легочных артерий темно-красная жидкая кровь. Лимфатические узлы корней легких не увеличены, плотные, на разрезе аспидно-черные, блестящие. Легкие: правое 829 г, левое 727 г. Сердце 13×13,5×5 см, 467 г, дряблое, распластывается на столе, верхушка закруглена, левые отделы плотные, хорошо держат форму, верхушка не закруглена. Эпикард гладкий, блестящий, прозрачный, без кровоизлияний, под ним большое количество жировой ткани, толщиной до 1,5 см. Полости сердца расширены, в них – немного темно-красной жидкой крови и темно-красные блестящие ее свертки, запутанные в сухожильных нитях. Эндокард гладкий, блестящий равномерно белесоватый, без кровоизлияний. Сосочковые мышцы не утолщены, сухожильные нити не укорочены. Клапаны сердца сформированы правильно. Овальное окно заращено. Заслонки аортального клапана и створки митрального утолщены, белесоваты без сращений, наложений и повреждений. Мышца сердца на разрезе дряблая, тусклая, красновато-коричневато-серая с землистым оттенком, с тонкими прослойками плотной белесой ткани в виде тяжей, без очагов некроза и кровоизлияний. Толщина: стенки левого желудочка 1,7 см, правого – 0,3 см, межжелудочковой перегородки 1,6 см. Венечные артерии в начальных третях режутся с трудом и хрустом, на внутренней оболочке многочисленные полулунные и циркулярные желтые бляшки, суживающие просвет на 50%, в дистальных частях бляшки плотные, а просвет сужен на 30%. Тип кровоснабжения сердца средний. Аорта, преимущественно в брюшном отделе, режется с трудом и хрустом, в ее просвете немного темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка желтоватая, блестящая, с многочисленными, различной плотности (от эластичной до каменистой) бляшками, поверхность некоторых из них изъязвлена, при надавливании выделяются крошащиеся буро-зеленые массы. В нижней полой вене следы темно-красной жидкой крови, внутренняя оболочка белесовато-серая, гладкая, блестящая. Селезенка 10×7×1,5 см, 74 г, капсула мелкоморщинистая, блестящая, очагово утолщена, белесовата, ткань на разрезе эластичная, красновато-коричневая, с хорошо различимым рисунком строения, без соскоба пульпы на ноже. Надпочечники не увеличены, листовидные, с четкой границей между желтоватым корковым слоем в виде тонкой полосы и буро-коричневым кашицеобразным мозговым слоем, без кровоизлияний. Почки: правая 11,5×4,5×3 см, 130 г, левая – 12,5×4,5×2,5 см 123 г. Капсула серовато-белесоватая, снялась легко, обнажив мелкозернистую блестящую, коричневато-синюшную поверхность, с округлыми полостями, диаметром до 0,5 см, опорожнившимися в большинстве по снятию капсулы, заполненными зеленоватой прозрачной жидкостью, с гладкой блестящей серовато-белесоватой внутренней поверхностью. Ткань на разрезе с четкой границей между коричневато-синюшным корковым слоем, толщиной до 0,3 см, и синюшными пирамидами. Вышеописанные полости не соединяются с чашечками и лоханками почек. Лоханки и мочеточники не расширены, слизистая серовато-белесоватая, блестящая, без кровоизлияний, с расширенными капиллярами. Мочеточники проходимы. В мочевом пузыре 30 мл светло-желтой прозрачной мочи, слизистая серовато-синюшная с невыраженной складчатостью, блестящая, без кровоизлияний. Предстательная железа 7×5×4,5 см, ткань на разрезе плотно-эластичная, гладкая, блестящая, желтовато-белесоватая, с отдельными округлым участками, выбухающими над поверхностью разреза, диаметром до 1,5 см. Простатическая часть мочеиспускательного канала не сужена. Яички обычных анатомических размеров, с хорошо различимыми оболочками, эластичные, на разрезе губчатого вида, серовато-желтоватые, блестящие, с поверхности разрезов при захватывании пинцетом тянутся многочисленные белесые тонкие нити. В желудке 250 мл полупереваренной пищи, идентифицировать которую не представляется возможным. В двенадцатиперстной кишке небольшое количество желтовато-зеленоватого мутного, слизеподобного содержимого, слизистая складчатая, серовато-белесоватая, без кровоизлияний. Желчные пути проходимы. Поджелудочная железа 17×3,5×2,5 см, ткань на разрезе дрябловатая, серовато-желтоватая, средне- и крупнодольчатая, с прослойками плотной белесоватой западающей ткани, некоторые дольки замещены дряблой желтой тканью. В желчном пузыре немного темно-зеленой жидкой желчи, слизистая бархатистая, цвета желчи, стенка его не утолщена. Печень 23×16,5×14×6 см, 1068 г, капсула гладкая блестящая прозрачная с легким синюшным рисунком, напоминающим срез «мускатного ореха», ткань на разрезе эластичная, блестящая, коричневато-серая, из перерезанных сосудов стекает темно-красная жидкая кровь. В тонкой кишке – небольшое количество кашицеобразного желтого содержимого, слизистая серовато-белесоватая, складчатая, блестящая, без кровоизлияний. В толстой кишке – немного грязно-зеленовато-коричневатого глинистого кала, слизистая белесовато-сероватая, гладкая между складками, блестящая, без кровоизлияний. Под передней продольной связкой кровоизлияний нет. Высота соседних тел позвонков и межпозвоночных дисков равны между собой. Произведен распил шейного отдела позвоночника. В суб- и эпидуральном пространствах крови нет. Твердая оболочка спинного мозга серовато-белесоватая, гладкая блестящая. Паутинная и мягкая оболочки гладкие блестящие прозрачные, без кровоизлияний. Вещество спинного мозга на разрезах правильного анатомического строения, напоминает «бабочку», без кист, кровоизлияний и рубцов. Остальные кости скелета целы. От полостей и органов трупа посторонних запахов не ощущалось

Лабораторные и/или инструментальные экспертные исследования

21.11. получен акт №… судебно-биологического исследования от 18.11. Заключение: кровь трупа Р., 1935 г.р., относится к группе Оαβ

22.11. получен акт №… судебно-химического исследования от 18.11. Заключение: при судебно-химическом исследовании крови и мочи от трупа Р., 1935 г.р., не обнаружен этиловый спирт; не обнаружены метиловый и пропиловые спирты

29.11. получен акт №17879 судебно-гистологического исследования внутренних органов от трупа Р…, 81 года. Судебно-гистологический диагноз. Диффузное субарахноидальное кровоизлияние с перифокальным расположением единичных лейкоцитов. Мелко- и среднеочаговые кровоизлияния в коре и белом веществе с перифокальным расположением единичных лейкоцитов. Венозное полнокровие органов. Отек мозга и мягкой мозговой оболочки. Очаги острой эмфиземы в легком

Результаты

Кровь и моча

На газохроматографическое исследование направлены кровь и моча для определения наличия и количества этанола

Закрытая черепно-мозговая травма

Гистологический препарат