Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 65 — задача № 65
Судебно-психиатрическая экспертиза
Подэкспертный И., потерпевший по делу о техногенном несчастном случае - обезображивании лица вследствие взрыва в руках огнетушителя.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Подэкспертный И., потерпевший по делу о техногенном несчастном случае - обезображивании лица вследствие взрыва в руках огнетушителя.
Жалобы
Периодические головные боли, головокружение, тошноту, укачивание в транспорте, ухудшение памяти, неустойчивый сон, переменчивое настроение. Часто испытывает «внутреннюю тревогу, дрожь в теле, слабость, иногда бывает «упадок сил», отмечает поверхностный сон с трудностями засыпания и частыми пробуждениями, иногда кошмарные сновидения.
Анамнез заболевания
В Кадетском оздоровительно-образовательном лагере проводились учебные занятия, в которых И. принимал участие. Он без команды взял порошковый огнетушитель, повернул чеку и привел его рукояткой в рабочее состояние. Испугавшись шипения в огнетушителе, он поставил огнетушитель на землю и в момент, когда он стал занимать вертикальное положение, произошел хлопок. Запорную арматуру сорвало с огнетушителя и она попала в лицо подэкспертному. После этого он был доставлен в больницу. После выписки предъявлял жалобы на головные боли, однократную рвоту. После произошедшего несчастного случая он стал обучаться в общеобразовательной школе. С одноклассниками отношения ровные, спокойные. Близких друзей в классе нет, так как «комплексовал» по поводу дефектов своей внешности.
Анамнез жизни
Объективных сведений о психопатологически отягощенной наследственности нет. +
Раннее развитие без особенностей, развивался соответственно возрасту. Посещал детские дошкольные учреждения. С 5 по 7 класс обучался в кадетском корпусе.
Объективный статус
Психическое состояние. Выражение лица грустное. Цель экспертизы понимает формально правильно, считает, что об экспертизе «ходатайствовал кадетский корпус, чтобы признать его виноватым в произошедшем», при этом заявляет, что «старается не думать о возможных последствиях обследования, о том, что ждет его дальше». Себя характеризует в целом спокойным, впечатлительным, ранимым, тревожным, особенно в отношении благополучия близких. Продолжает, что до произошедшего он всегда был общительным, активным, легко устанавливал контакты со сверстниками. В отношении обстоятельств произошедшего рассказывает, что во время проведения занятий по противопожарной безопасности с огнетушителем, последний взорвался, причинив ему физические повреждения. Помнит, что на несколько минут он потерял сознание, затем был доставлен в реанимацию, ему сделали операцию. Через месяц стал вновь посещать занятия в кадетском корпусе, обучался в шестом классе. В беседе крайне фиксирован на событиях взрыва на своей внешности, высказывает беспокойство по поводу рубцов на лице, отсутствия двух передних зубов. Считает, что после случившегося у него не стало друзей. Говорит, что после возвращение в кадетский корпус над ним стали издеваться сверстники, обзывали его, прятали вещи. С грустью говорит, что с ним поддерживали отношения только несколько ребят, остальные сверстники постоянно над ним издевались и подвергали насмешкам. Считает, что эти обстоятельства вынудили его уйти из кадетского корпуса и продолжить обучение в общеобразовательной школе. Продолжает, что в новой школе над ним никто не издевался, но отношения со сверстниками прохладные. Считает, что окружающие, видя дефекты на его лице, не имеют желания с ним общаться, что он все время очень переживает. Постоянно возвращается к своим болезненным переживаниям, фиксирован на них. Продолжает, что после произошедшего по настоящее время он часто испытывает «внутреннюю тревогу, дрожь в теле, слабость, иногда бывает «упадок сил», отмечает поверхностный сон с трудностями засыпания и частыми пробуждениями. Отмечает неприятные, иногда кошмарные сновидения, что связывает с произошедшими событиями. Сообщает, что часто у него бывает подавленное настроение, беспокойство, иногда чувствует себя беспомощным. Говорит, что после произошедших событий у него резко ухудшилось настроение, «сначала были выраженная тревога, страх, мысли крутились вокруг случившегося, не мог спать, принимать пищу», была «апатия», когда лежал, ничего не мог делать, только думал о происшедшем, не знал, как жить дальше, периодически возникали «тревога, напряженность, нервозность, когда что-то напоминало о происшедшем». Говорит, что при этом помимо воли ему часто представляются яркие картины того, как у него «перед лицом взорвался огнетушитель», от которых он не может избавиться. Повторяет, что до произошедшего он был «психически и физически здоровым». В беседе сам произвольно возвращается к тем событиям, фиксирован на своем состоянии, заметно нервничает. Говорит, что он «очень хочет вернуться к нормальной жизни, окончить школу и поступить в институт, чтобы выучиться на врача», но у него не всегда получается справиться со своими переживаниями, чувствует себя одиноким, остается замкнутым. Считает, что ему необходимо провести «косметические операции, чтобы устранить дефект лица и восстановить поврежденные зубы», но не было возможности сделать все необходимые операции, поскольку не было денег. В процессе освидетельствования настроение сниженное, с тревожным компонентом, эмоциональные реакции лабильные, неустойчивые. Внимание неустойчивое, с трудностями равномерного распределения и переключения, несколько истощаемое. Мышление в целом последовательное, при затрагивании деталей произошедшего становится аффективно дезорганизованным, несостоятельным. Память на прошлые и текущие события несколько снижена, Критические, прогностические способности несколько снижены. При Экспериментально-психологическом исследовании отмечаются стремление к преувеличению выраженности межличностных конфликтов, связанных с социальной сферой и имеющихся недостатков. Преобладание ощущения отчужденности способствует поддержанию высокого уровня тревоги и подавленности, что дополнительно затрудняет процесс социализации И. и приводит к формированию внешне обвиняющих установок в сфере межличностных отношений. Выявляется идеализация прошлого и тревогой относительно будущего. При этом подэкспертный оценивает как наиболее проблемную зону межличностных контактов, видя их причину в обезображивании.
Результаты обследования
Экспериментально-психологическое обследование в динамике
Отмечаются стремление к преувеличению выраженности межличностных конфликтов, связанных с социальной сферой и имеющихся недостатков. Преобладание ощущения отчужденности способствует поддержанию высокого уровня тревоги и подавленности, что дополнительно затрудняет процесс социализации И. и приводит к формированию внешнеобвиняющих установок в сфере межличностных отношений. Выявляется идеализация прошлого и тревогой относительно будущего. Как наиболее проблемная оценивается зона межличностных контактов, в связи с обезображиванием.
ЭЭГ-обследование в динамике
При ЭЭГ обнаружены общая дезорганизация ритмов, редуцированнвя альфа активность, повышенная представленнность В ритма в целом. ЭЭГ относится к быстрому и плоскому вариантам. В задних отведениях выявляются пароксизмальные формы активности в виде единичных острых волн, отмечены эквиваленты повышенной подкорковой активности
Компьютерная или магниторезонансная томография головы
КТ позволило исключить патологические изменения костной ткани головы, внутримозговое кровоизлияние и смещение мозговых структур. МРТ позволило исключить с высокой степенью достоверности инсульт, гематомы, отек мозга, смещение мозговых структур
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Посттравматическое стрессовое расстройство - F43.1 в сочетании с органической патологией головного мозга сложного генеза – F 07.08
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: согласно УПК РФ ст. 179 с согласия родителей или опекуна
- согласно УПК РФ ст. 179 с согласия родителей или опекуна
Таким образом, соблюдается право потерпевшего с психическим расстройством вследствие действий других лиц, несчастного случая на медицинскую помощь и компенсацию вреда здоровью (Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» № 3185-1 от 2 июля 1992 г. Статья 23), а также право потерпевшего на участие в судебных действиях – при достаточно удовлетворительном психическом состоянии и невозможности его ухудшения вследствие такого участия.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: условиях дневного психиатрического стационара при ПНД с реабилитационным центром
- условиях дневного психиатрического стационара при ПНД с реабилитационным центром
У подэкспертного ПТСР развилось вследствие тяжелой психической травмы вследствие обезображивания лица при взрыве огнетушителя на фоне органической патологии головного мозга (ЗЧТ, ушиб головного мозга легкой степени), а также воспитания матерью в неполной семье, последующих сложностях взаимоотношения со сверстниками из-за повреждения (обезображивания) лица с фиксацией на этом, при наличии тревоги, сниженного настроения, флэшбэков, нарушений сна, памяти, критических способностей и изменения отношения к жизни.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную или магниторезонансную томографию головы; ЭЭГ-обследование в динамике; экспериментально-психологическое обследование в динамике
- компьютерную или магниторезонансную томографию головы
Такие исследования позволят уточнить органические изменения головного мозга вследствие ЗЧТ, состояние мозгового кровотока, что важно при назначении терапии и прогнозировании динамики психических расстройств.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1) - ЭЭГ-обследование в динамике
Данные ЭЭГ позволят оценить судорожную готовность и вероятность пароксизмов, патологических просоночных состояний, что возможно при перенесенной ЗЧТ с периодом нарушения сознания, что также необходимо учитывать в терапевтической тактике.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1) - экспериментально-психологическое обследование в динамике
Такое обследование позволяет установить личностные особенности лица, в частности, преформацию и деформацию формирующейся преморбидной личности болезнью с выявлением наиболее значимых локусов деформации (сензитивность, ригидность, ипохондричность, аспекты самооценки), изменения его ценностной системы и степени нарушения эмоционально-волевой регуляции поведения с учетом органической патологии головного мозга, что особенно важно в выборе психофармакотерапии и реабилитационных мер, ресоциализации, то есть профилактике хронификации ПТСР.
Руководство по судебной психиатрии /под ред. А.А. Ткаченко. – М: Юрайт, 2012. – Гл. 31. – С. 736 – 737.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экзогенным
- экзогенным
Заболевание возникло вследствие психотравмирующих переживаний после несчастного случая – взрыва огнетушителя в руках И. с последующим обезображиванием лица. Таким образом, психотравмирующие переживания у незрелой сензитивной личности, склонной фиксироваться на негативных событиях, с органической патологией головного мозга, повлекли комплекс расстройств -церебрастенические проявления, снижение самооценки, затруднения общения, снижение качества жизни в целом. Патогенетическое значение имели воспитание в неполной семье, невысокий уровень материальной обеспеченности, что вызвало у И. тревогу о возможности операции – то есть опасения невозможности улучшения внешности.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Посттравматическое стрессовое расстройство - F43.1 в сочетании с органической патологией головного мозга сложного генеза – F 07.08
- Посттравматическое стрессовое расстройство - F43.1 в сочетании с органической патологией головного мозга сложного генеза – F 07.08
Присутствуют облигатные симптомы для диагностики ПТСР – чувство трудности общения с людьми, избегающее поведение; фиксация на пережитой психотравме и дефектах внешности; сновидения, содержащие ощущения повторения взрыва, кошмары, тревожность; навязчивые страхи, в том числе насмешек окружающих, изменения характера –с появлением замкнутости, осторожности; раздражительности, аффективными колебаниями; церебрастенические проявления с утомляемостью; головной болью; нарушение социальной адаптации; тревожность; изменения характера – с появлением раздражительности, эмоциональной обедненности, пессимизма и нарушения социальной адаптации.
Практическое руководство по использованию МКБ -10 в психиатрии и наркологии. А.А. Чуркин. А.Н. Мартюшов. Изд. ГНЦ Сифт им. В.П. Сербского. М 2008. – 140 с.
Посттравматическое стрессовое расстройство /под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ. –Ростов-н/Д: Изд. РостГМУ, 2015. – Гл. 4 &1.4.-C. 93-109;&2.5.- С. 191-199.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Психиатрия : национальное руководство / гл. ред. : Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов.- Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 1008 с. - ISBN9785970444627
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПТСР у потерпевшего, обусловленное ЧС (несчастным случаем с обезображиванием лица)
- ПТСР у потерпевшего, обусловленное ЧС (несчастным случаем с обезображиванием лица)
При данном варианте ПТСР прослеживается четкая этиологическая связь с психотравмирующим событием, фиксация на нем; избегающее поведение в связи с фиксацией на сознании ущербности из-за обезображивания лица, сновидения, содержащие ощущения страха повторения острой психотравмирующей ситуации – взрыва огнетушителя; тревожность; навязчивые страхи, в том числе насмешек сверстников; изменения личности – с появлением замкнутости, раздражительности; аффективной неустойчивости, что типично дополняется сложностями адаптации в последующей жизни
Посттравматическое стрессовое расстройство /под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ. –Ростов-н/Д: Изд. РостГМУ, 2015. – Гл. 4 &1.4.-C. 93-109;& 2.5.- С. 191-199.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: посттравматического стрессового расстройства при органической патологии головного мозга
- посттравматического стрессового расстройства при органической патологии головного мозга
Присутствуют облигатные симптомы для диагностики ПТСР –– чувство трудности общения с людьми, фиксация на пережитой психотравме; сновидения, содержащие ощущения страха повторения острой психотравмирующей ситуации – взрыва огнетушителя; избегающее поведение в связи с фиксацией на сознании ущербности из-за обезображивания лица, тревожность; навязчивые страхи, в том числе насмешек сверстников; изменения личности – с появлением замкнутости, раздражительности; аффективной неустойчивости, церебрастенические проявления, что типично дополняется сложностями адаптации в последующей жизни.
Посттравматическое стрессовое расстройства/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.- Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – Гл. 4. &1.4 & 2.5. - C. 93- 109; 191-195.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: астено-депрессивного и ипохондрического в рамках социально-психологической реадаптации к жизни после несчастного случая, повлекшего обезображивание лица
- астено-депрессивного и ипохондрического в рамках социально-психологической реадаптации к жизни после несчастного случая, повлекшего обезображивание лица
Фиксация на психотравмирующих переживаниях обезображивания лица, легкость возникновения тревожно-фобических состояний, нарушения сна с кошмарными сновидениями (в том числе, повторением взрыва огнетушителя), сниженное настроение, церебрастенические проявления с сильными головными болями и головокружением, снижение самооценки, избегающее поведение, снижение круга интересов.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплекса фармако- и психотерапии
- комплекса фармако- и психотерапии
Наличие актуальных психических расстройств указывает на необходимость психофармакологической и психотерапии как дополняющих друг друга. Значительные нарушения различных сфер являются обоснованием применения дополняющих друг друга препаратов (транквилизаторов и антидепрессантов наряду с ноотропами) .
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, ноотропов, сосудистых средств, витаминов группы «В»
- антидепрессантов, транквилизаторов, снотворных, ноотропов, сосудистых средств, витаминов группы «В»
Такой комплекс психотропных препаратов оказывает действие на разные аспекты психических нарушений больного с ПТСР и органической патологией головного мозга. Также необходима индивидуальная и групповая психотерапия в близкой возрастной группе
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: возникновения зависимости
- возникновения зависимости
В случае приема транквилизаторов и снотворных по статистике высока вероятность возникновения зависимости, особенно при органически неблагополучном фоне. Также важно, что к этому больше склонны несовершеннолетние, особенно при органической патологии головного мозга.
Руководство по судебной психиатрии /под ред. А.А. Ткаченко. – М: Юрайт, 2012. – Гл.24. – С.284-298.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический вариант ПТСР с утяжелением органического неблагополучия головного мозга и патологическим развитием личности
- хронический вариант ПТСР с утяжелением органического неблагополучия головного мозга и патологическим развитием личности
При хроническом варианте ПТСР симптоматика хронифицируется, усложняется, личностные изменения становятся ригидными, снижается социализация и возникает резистентность к терапии.
Посттравматическое стрессовое расстройства/под ред. В.А. Солдаткина; ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.- Ростов-н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. – Гл.4. &1.3; 1.4– С. 86-93; С.93-109.
Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова ; отв. ред. Ю. А. Александровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 624 с. - 624 с. - ISBN 978-5-9704-6175-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)