Пульмонология - кейс 422 — задача № 422
Пациент 62-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 62-х лет госпитализирован в отделение пульмонологии.
Жалобы
Кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой слизисто-гнойного характера, одышка при ходьбе, общая слабость, повышение температуры до 37,4°С, отеки нижней трети голеней и стоп.
Анамнез заболевания
Курит более 40 лет до 1 пачки сигарет в день. На протяжении последних 15 лет отмечает кашель с мокротой. Около 5 лет стала беспокоить одышка и свистящее дыхание при нагрузке . Лечился по месту жительства у терапевта с диагнозом «хронический обструктивный бронхит». По рекомендации терапевта при затруднении дыхания применял ингаляции беродуала с положительным эффектом. Два года назад в связи с прогрессированием симптомов лечился в стационаре, было отмечено улучшение состояния, после выписки рекомендованных препаратов не принимал. Около года периодически отмечает появление отеков на ногах и тяжесть в правом подреберье. За последний года было три обострения заболевания, лечился амбулаторно . Настоящее ухудшение состояния, которое связывает с переохлаждением, в течение 5 дней,: повысилась температура до 37,5 °С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка. Лечился самостоятельно (парацетамол, мукалтин), несмотря на плохое самочувствие продолжал работать. В связи с нарастающей одышкой обратился к терапевту, с приема был направлен на госпитализацию.
Анамнез жизни
* Перенесенные и хронические заболевания : частые простуды; около 3 лет эпизодически повышается артериальное давление – максимально до 160/100 мм рт.ст., лечения не получает.
* Работает каменщиком, многие годы имеет контакт со строительной пылью, красками.
* Алкоголь употребляет умеренно. Курит по 1 пачке сигарет в день 40 лет (ИК 40 пачек/лет).
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Вес 72 кг, рост 170 см. ИМТ 24,9 кг/м². Температура 37,4°С. Кожные покровы чистые, цианоз губ, мочек ушей, кистей рук. Шейные вены набухшие. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, межреберные промежутки расширены, эпигастральный угол тупой. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное ослабленное, с удлиненным выдохом, на выдохе сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. ЧДД 23 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 100 уд. в мин., АД 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, размеры по Курлову 12-10-9 см. Отеки ног до нижней трети голеней, на голенях коричневатая пигментация кожных покровов, кожа сухая и. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 2-3 степень выраженности одышки, по CAT - 28 баллов. SpO2 88%.
Результаты лабораторных методов обследования
Развернутый общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *07.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 10,5 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,4 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,9 |
| Ср.конц.гемоглобина, г/л | 330 - 360 | 314 |
| Эозинофилы,% | 1- 5 | 2 |
| Нейтрофилыпалочкоядерные, % | 1 - 6 | 6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные% | 47 - 72 | 78 |
| Лимфоциты, % | 19 - 37 | 12 |
| Моноциты, % | 2 - 10 | 2 |
| Базофилы,% | 0 - 1 | 0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 15 | 28 |
Определение С-реактивного белка в сыворотке крови
С-реактивный белок 25 мг/л (норма 1,0—5,00 мг/л)
Культуральное исследование двух образцов венозной крови
Посев роста не дал
Биохимический анализ крови
| Название, мера измерения | Норма | Результат |
| Общий белок, г/литр | 60-85 | 76 |
| Альбумины, г/л | 35-50 | 43 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 8,5-20,5 | 22 |
| Аспартатаминотрансфераза, ед/л | < 31 | 30 |
| Аланинаминотрансфераза, ед/л | < 35 | 38 |
| Щелочная фосфатаза, ед/л | 30-110 | 68 |
| Триглицериды, моль/л | 0,4-1,8 | 2,1 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,5-5,5 | 5,9 |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной полости
Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок усилен. Признаки эмфиземы.
Эхокардиография
*Заключение:* Полости сердца не расширены. Глобальная сократимость миокарда ЛЖ в пределах нормы (ФВ 58%). Небольшое расширение полости правого предсердия. Гипертрофия миокарда правого желудочка небольшая (диастолический размер 2,93 см, толщина передней стенки ПЖ 0,52 см). Недостаточность ТК от 1-2 ст. Легочная гипертензия 2 ст. СДЛА 55 мм рт.ст.
Спирометрия с бронходилатационным тестом
ФЖЕЛ – 58% должного, ОФВ1 – 47% должного, ОФВ1/ФЖЕЛ – 0,63. После ингаляции четырех доз сальбутамола прирост ОФВ1 + 5% от исходного показателя.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ХОБЛ III ст. тяжелой степени, группа Е в стадии обострения. Осложнение: ДН 2 ст. Легочная гипертензия IVФК
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня С-реактивного белка; развернутый общий анализ крови
- определение уровня С-реактивного белка
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови, коагулограмма с определнием D-димера (по показаниям), пульсоксиметрия, рентгенографии органов грудной клетки, а также электрокардиография.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - развернутый общий анализ крови
Всем больным необходимо выполнить развернутый общий анализ крови.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: обзорную рентгенографию органов грудной полости; эхокардиографию; спирометрию с бронходилатационным тестом
- обзорную рентгенографию органов грудной полости
В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется выполнение развернутого клинического анализа крови, определение С-реактивного белка сыворотки крови, коагулограмма с определнием D-димера (по показаниям), пульсоксиметрия, рентгенографии органов грудной клетки, а также электрокардиография.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - эхокардиографию
У каждого пациента с ХОБЛ с симптомами (одышка), не соответствующими имеющейся степени ограничения воздушного потока, необходимо проводить обследование для исключения хронической сердечной недостаточности (ХСН). ХОБЛ признается фактором риска развития клинического варианта ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Необходимо провести тщательный анализ кардиального анамнеза, исследовать клинические признаки и симптомы ХСН (застой в малом круге кровообращения, набухание яремных вен, отеки), оценить лабораторно-инструментальные методы исследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенография ОГК, натрийуретические пептиды – BNP и NT-proBNP) для подтверждения/исключения диагноза ХСН.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1) - спирометрию с бронходилатационным тестом
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочной гипертензией IVФК
- легочной гипертензией IVФК
При аускультации сердца акцент второго тона на легочной артерии может быть одним из основных физикальных признаков, указывающих на наличие ЛГ. В ряде случаев определяется систолический шум трикупидальной регургитации. При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности у пациентов отмечаются набухание и пульсация шейных вен, гепатомегалия, периферические отеки, асцит.
Функциональная классификация легочной гипертензии (ВОЗ): IVФК - Одышка и/или усталость в состоянии покоя, усиливающиеся практически при минимальной физической активности. Могут быть признаки правожелудочковой недостаточности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия», 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ХОБЛ III ст. тяжелой степени, группа Е в стадии обострения
- ХОБЛ III ст. тяжелой степени, группа Е в стадии обострения
Диагноз ХОБЛ устанавлен на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования классификация ХОБЛ строится на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), выделяют 4 стадии заболевания
Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80%
II ст. среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80%
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50%
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2023 году предложена новая оценка категорий ХОБЛ
{nbsp}
{nbsp}
Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обстрений.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показателя ОФВ1
- показателя ОФВ1
Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации:
I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80% +
II ст. Среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80% +
III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50% +
IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
У пациента ОФВ1/ФЖЕЛ 66%, ОФВ1 47%, что соответствует 3 стадии (тяжелой степени) ХОБЛ
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амоксициллина/клавуланат
- амоксициллина/клавуланат
Градация по GOLD: GOLD III
Вероятные возбудители: _Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis_ PRSP, Гр(-) энтеробактерии
Антибактериальные препараты: «Респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), Амоксициллин/клавуланат
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронходилататор короткого действия через небулайзер
- бронходилататор короткого действия через небулайзер
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА или КДАХ, либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально 30-40; в течение 5-7 дней
- перорально 30-40; в течение 5-7 дней
По данным клинических исследований, посвященных обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета2 агониста- ДДАХ/ДДБА
- фиксированную комбинацию длительнодействующего антихолинергика и длительнодействующего бета2 агониста- ДДАХ/ДДБА
Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: умеклидиния бромид+вилантерол, гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, аклидиния бромид+формотерол.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторов АТ1-рецепторов
- блокаторов АТ1-рецепторов
АРА II являются препаратами выбора у пациентов с АГ при сопутствующей ИБС, ХСН, после перенесенного инфаркта миокарда, при гипертрофии миокарда ЛЖ, микроальбуминурии диабетического и недиабетического генеза, нарушенной функции почек, СД, хронической обструктивной болезни легких, изолированной систолической АГ, при кашле на фоне приема иАПФ, у лиц старшего возраста.
Сердечно-сосудистые заболевания / под ред. В. Н. Лариной. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 192 с .
(1)
Препаратами первой линии являются блокаторы РААС (патогенетическая терапия в условия гиперактивации РААС, торможение легочных ремоделирующих эффектов, выраженное органопротективное действие, противовоспалительные, эндотелийрегулирующие эффекты, снижение частоты обострения ХОБЛ, влияние на прогноз).
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, Утверждены на ХIII Национальном конгрессе терапевтов 22 ноября 2017 года.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки
- компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки
Наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких является КТВР органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитиков
- муколитиков
Назначение N-ацетилцистеина 600 мг-1200 мг/сут, эрдостеина 900 мг/сутки и карбоцистеина 750 мг 2 раза в сут рекомендуется пациентам с ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС.
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)