Скорая медицинская помощь - кейс 204 — задача № 204
Первобеременная 34 лет в сроке 34 недель доставлена из поликлиники с диагнозом преэклампсия.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Первобеременная 34 лет в сроке 34 недель доставлена из поликлиники с диагнозом преэклампсия.
Жалобы
На головную боль и ухудшение зрения.
Анамнез заболевания
С указанными жалобами обратилась в женскую консультацию, от предложенной госпитализации отказалась, назначено лечение. В течение 2 дней интенсивного лечения состояние беременной ухудшилось. На фоне всех указанных явлений пациентка внезапно стала терять зрение, обратилась к окулисту.
*Заключение окулиста*: начинающаяся отслойка сетчатки. Вызвана БСМП.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает хронический цистит. С 32 недель беременности отмечает прибавку массы тела до 1,0 кг в неделю, отеки нижних конечностей повышение АД до 150/90 мм рт. ст.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание ясное.АД — 179/100 мм рт. ст. Значительные отеки конечностей, передней брюшной стенки, лица.Положение плода продольное, Сердцебиение плода 134 удара в минуту, ритмичное. Матка в нормотонусе. Родовой деятельности нет.
Результаты лабораторных исследований
Клинический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж | 110,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 39,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 5,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,17 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 120,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 17,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 42 |
Биохимический анализ крови
| *ПОКАЗАТЕЛИ* | *РЕЗУЛЬТАТ* | *НОРМА* | *ЕД.ИЗМЕРЕНИЯ* |
| ОБЩИЙ БЕЛОК | 50 | 65-85 | Г/Л |
| АЛЬБУМИН | 30 | 35-52 | Г\Л |
| КРЕАТИНИН | 136 | 45-130 | МКМОЛЬ/Л: |
| МОЧЕВИНА | 8.3 | 3.2-8.2 | ММОЛЬ/Л: |
| КАЛИЙ | 3.8 | 3.8-5.3 | ММОЛЬ/Л |
| НАТРИЙ | 152 | 135-152 | ММОЛЬ/Л |
| БИЛИРУБИН ОБЩИЙ | 15 | 8.5-20.5 | МКМОЛЬ\Л |
| БИЛИРУБИН ПРЯМОЙ | 3 | 1-4 | МКМОЛЬ\Л |
| БИЛИРУБИН НЕПРЯМОЙ | 12 | до 16 | МКМОЛЬ\Л |
| АЛАНИН-АМИНОТРАНСФЕРАЗА | 44 | 0-40 | EU/L |
| АСПАРТАТ-АМИНОТРАНСФЕРАЗА | 48 | 0-40 | EU/L |
| АМИЛАЗА | 4,7 | 3,3-9,0 | EU/L |
| ГЛЮКОЗА | 5,1 | 3,0-6,1 | ММОЛЬ\Л |
Общий анализ мочи
| *Физические свойства* | Количество | 50 мл | | |
| Цвет | соломенно-желтая | | | Прозрачность |
| мутная | | | Отн. плотность | 1.049 |
| г/мл | (1.012 - 1.025) | *Химическое исследование* | Нитриты |
| Не обнаружены | | | Белок п/к | 2,25 |
| | | Глюкоза п/к | | | |
| Кетоновые тела | + | | |
Бета2-микроглобулин
950 мг/л
Прокальцитонин
0.160 мкг/л
(0 - 0,249 мкг/л)
Системная инфекция (СИ) маловероятна
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- общий анализ мочи
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить определение белка в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1) - биохимический анализ крови
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить анализ крови биохимический общетерапевтический
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1) - клинический анализ крови
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня общего гемоглобина в крови и оценку гематокрита
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протеинурия
- протеинурия
Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые. Однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелой
- тяжелой
Критерии тяжести преэклампсии:
Средняя
* АД: 140/90 – 159/109 мм рт.ст
* Протеинурия: более 0,3 г/сутки
Тяжелая
* АДсист 160 мм рт.ст. и более АДдиаст 110 мм рт.ст. и более
* Протеинурия более 2,0 г за 24 часа
При наличии симптомов преэклампсии следующие критерии:
* повышение креатинина более 90 мкмоль/л
* тромбоцитопения < 100*109 /л
* повышение АЛТ или АСТ
* внутрисосудистый гемолиз
* устойчивые головные боли или другие церебральные или зрительные расстройства
* устойчивая боль в эпигастральной области.
* острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких
* задержка роста плода или антенатальная гибель плода
Важно! Диагноз «Тяжелая преэклампсия» выставляется при наличии артериальной гипертензии и других признаков тяжелой преэклампсии даже при отсутствии протеинурии!
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: профилактику судорожных приступов
- профилактику судорожных приступов
* Принципы ведения
* Оценка состояния
* Наблюдение/мониторинг
* Обследование
* Контроль АД: терапия, направленная на снижение АД
* Профилактика судорог: магния сульфат**
* Профилактика РДС плода: кортикостероиды
* Контроль водного баланса
* Решение вопроса о времени родоразрешения
* Постоянная настороженность в послеродовом периоде
* Профилактика отдаленных осложнений
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магния сульфат
- магния сульфат
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендовано внутривенное введение магния сульфата** как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 16 мл в/в за 10-15 мин
- 16 мл в/в за 10-15 мин
Магния сульфат вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут, затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить магнезиальную терапию
- продолжить магнезиальную терапию
Не рекомендовано прерывать применение магния сульфата** только на основании снижения АД, поскольку он оказывает противосудорожный, а не гипотензивный эффект
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метилдопа
- метилдопа
Метилдопа (допегит) - стимулятор центральных альфа2-адренорецепторов. Доза: 500-2000 мг/сутки энтерально (категория В по FDA). Основной антигипертензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урапидил
- урапидил
При резистентной АГ рекомендован альфа-адреноблокатор урапидил**, который разрешён с осторожностью при беременности, но запрещен в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-4 ч
- 2-4 ч
При любом исходом уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой антигипертензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это служит поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и постановки вопроса о родоразрешении, а не для усиления антигипертензивной терапии.
Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, HELLP-синдром) Куликов А.В., Шифман Е.М., Беломестнов С.Р., Левит А.Л. 2012г с.16
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: начать заместительную почечную терапию
- начать заместительную почечную терапию
При олиго- или анурии необходимо отменить магния сульфат и ограничить объем вводимой жидкости (только для коррекции видимых потерь) вплоть до полной отмены и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ) при подтверждении почечной недостаточности
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоцитопения
- тромбоцитопения
Диагноз HELLP-синдрома выставляется на основании следующих признаков:
* Hemolysis - свободный гемоглобин в сыворотке и моче,
* Elevated Liverenzimes - повышение уровня АСТ, АЛТ,
* Low Platelets – тромбоцитопения. Является потенциально смертельным осложнением преэклампсии (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)