Неврология - кейс 356 — задача № 356

Пациент 50 лет, доставлен в приемное отделение городской больницы бригадой скорой медицинской помощи в 10.00 часов.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На асимметрию лица, слабость в правой руке и правой ноге, головокружение

Анамнез заболевания

Сегодня в 7.00 утра (3 часа назад) пациент проснулся по будильнику на работу и обнаружил слабость в правой руке и ноге. Жена пациента отметила асимметрию лица и вызвала бригаду скорой медицинской помощи, мужчина был доставлен в приемное отделение городской больницы

Анамнез жизни

Не курит, алкоголь не употребляет. Травмы, операции отрицает. Хронические заболевания: артериальная гипертензия 1 степени повышения АД, риск ССО 3, сахарный диабет 2-го типа. За последние 6 месяцев контактов с инфекционными больными не имел. Гепатиты В и С, ВИЧ, туберкулез отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, розовый. Дыхание свободное, везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 140/80 мм рт.ст, Ps 60 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Физиологические функции не нарушены.

Неврологический статус: Сознание ясное. Ориентирован всесторонне правильно. Зрачки равные D=S. Движение глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Чувствительность на лице сохранена. Сглажена носогубная складка справа. Язык с девиацией вправо. Мышечная сила в левой руке 5 баллов, в правой 3 балла. Тонус в руках не изменен. Рефлексы с рук живые, D<S. Чувствительность на руках не изменена. Мышечная сила в левой ноге 5 баллов, правой 3 балла. Мышечный тонус не изменен. Чувствительность на ногах не изменена. Рефлексы с ног живые, D<S. Рефлекс Бабинского справа. Менингеальных симптомов нет. В позе Ромберга не стоит. Промахивается при выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб справа.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический и биохимический анализы крови

Гемоглобин – 120 г/л, Эритроциты – 4,8*1012, ретикулоциты – 1,0%, тромбоциты – 300*109, СОЭ – 10 мм/ч, Лейкоциты – 8*109, п/я – 5%, с/я – 50%, Эозинофилы – 4%, Базофилы – 0%, Лимфоциты – 30%, Моноциты – 5%. Сахар крови 5,7 ммоль/л. Креатинин – 52 ммоль/л, Мочевина – 6,0 ммоль/л, ЛПНП – 2,8 ммоль/л ЛПВП – 1,8 ммоль/л, СРБ – 4,15 мг/л

Коагулограмма

АЧТВ – 27,5 сек, МНО – 0,9, ТВ – 17 сек, Фибриноген – 3,1 г/л

Мазки из зева и носа на дифтерию

Отрицательно

Результаты инструментальных методов обследования

КТ головного мозга

Гиподенсивный очаг в левой теменно-височной области, множественные очаги сосудистого генеза, лейкоареоз.

МР-ангиография

Извитость ВСА слева. Данных за аневризму, артерио-венозную мальформацию не получено.

Заключение из исходной задачи