Колопроктология - кейс 46 — задача № 46
Женщина 69 лет обратилась в онкодиспансер.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 69 лет обратилась в онкодиспансер.
Жалобы
На постоянную боль тянущего характера в области заднего прохода, выделение крови при дефекации.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы беспокоят в течение последних 1,5 лет. При обследовании у врача-колопроктолога по месту жительства выявлена опухоль анального канала, направлена к врачу-онкологу.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания – детские инфекции, простудные заболевания.
Хронические заболевания – отрицает. Операций не было.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Профессиональных вредностей нет.
Аллергических реакций на прием лекарственных препаратов не отмечает.
Наследственный онкологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Пациентка нормостенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД: 150/90 мм рт. ст., пульс: 72 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, периодически болезненный, с примесью крови. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.
Паховые лимфоузлы пальпаторно не увеличены.
Per vaginam: пальпаторно на уровне преддверия по задней полуокружности определяется бугристое плотное опухолевидное образование до 3 см в диаметре, не вовлекающее саму стенку преддверия.
Per rectum: на уровне верхнего края анального канала по задней полуокружности с переходом на нижнеампулярный отдел прямой кишки определяется бугристое плотное образование до 3 см в диаметре.
Результаты обследования
Морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Опухоль представлена кусочками фиброзно-мышечной ткани с комплексами плоскоклеточного рака.
Колоноскопия
Колоноскоп проведен до купола слепой кишки. Просвет ободочной кишки во всех отделах не изменен, тонус нормальный, циркулярные складки обычных размеров, кишечная стенка эластична. Слизистая оболочка слепой, восходящей, поперечной ободочной, нисходящей и сигмовидной кишки розового цвета, с гладкой, блестящей поверхностью. Сосудистый рисунок четкий. Просвет прямой кишки не изменен, стенки эластичные. Слизистая оболочка розового цвета. Сосудистый рисунок четкий. В нижнеампулярном отделе прямой кишки определяется экзофитная опухоль, переходящая на область анального канала, протяженностью до 3 см, красного цвета, плотной консистенции, с контактной кровоточивостью.
*Заключение:* Злокачественная опухоль прямой кишки с переходом на анальный канал.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография малого таза
Первичная опухоль определяется в анальном канале с переходом на прямую кишку. Дистальный край опухоли определяется на расстоянии 12 мм от анального края. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 32 мм. Опухоль инфильтрирует внутренний сфинктер по задней полуокружности, межсфинктерное пространство, пуборектальную петлю. Проксимально опухоль распространяется на стенку прямой кишки. В мезоректальной клетчатке определяется лимфатический узел, размерами 9 мм неоднородного МР-сигнала (подозрителен на метастаз). По ходу внутренних подвздошных сосудов единичные лимфоузлы размерами до 8 мм.
Определяются правые и левые паховые лимфатические узлы однородного МР-сигнала, размерами до 11 мм.
Дополнительная информация
Через 12 недель после окончания химиолучевой терапии у пациентки в области ранее определявшейся опухоли выявляется втянутый эпителизирующийся дефект слизистой, пальцевое исследование умеренно болезненное. По данным магнитно-резонансной томографии малого таза и трансректального ультразвукового исследования – признаки полной регрессии первичной опухоли, а также лимфоузлов параректальной клетчатки.
Дополнительная информация
В дальнейшем пациентка на плановые осмотры не являлась. Обратилась лишь через 2,5 года с жалобами на чувство тяжести в прямой кишке, затруднения при дефекации. При осмотре и магнитно-резонансной томографии полости выявлено наличие опухолевого образования до 4,5 см в диаметре, располагающегося на высоте 8 см внекишечно, по всей видимости, в параректальной клетчатке с врастанием в стенку кишки извне, и значительно деформирующего просвет кишки. В области ранее существовавшей опухоли, в анальном канале патологических объемных образований не выявлено.
Дополнительная информация
Пациентке произведена трепанобиопсия из образования прямой кишки, при гистологическом исследовании обнаружены комплексы плоскоклеточного рака. При комплексном дообследовании других проявлений болезни не выявлено.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
- морфологическое изучение биоптата из ткани опухоли
Определение гистологического типа опухоли имеет ключевое значение в выборе тактики лечения.
В анальном канале может встречаться как плоскоклеточный рак, так и аденокарцинома. Принципы лечения этих заболеваний кардинально отличаются, поэтому во всех случаях требуется чёткая морфологическая верификация до начала лечения.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию малого таза
- магнитно-резонансную томографию малого таза
МРТ малого таза имеет преимущество в диагностике локального распространения рака анального канала, так как позволяет оценить не только глубину инвазии стенки анального канала, но и состоянии всех групп тазовых и паховых лимфатических узлов.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
- компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости
КТ грудной клетки и органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики для выявления отдаленных метастазов при раке анального канала.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
По данным осмотра и МРТ органов малого таза опухоль имеет размер >2 см, но ≤5 см в наибольшем измерении, что соответствует критерию T2.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
По данным МРТ органов малого таза у пациентки описывается увеличенный паракишечный лимфатический узел с измененной структурой, что соответствует критерию N1.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIА
- IIIА
Стадия заболевания cT2N1M0 по классификации TNM (7 редакция) соответствует IIIА клинической стадии заболевания.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение химиолучевой терапии
- проведение химиолучевой терапии
Химиолучевая терапия должна рассматриваться как основной метод лечения у всех больных не метастатическим плоскоклеточным раком анального канала.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Первое контрольное обследование, включая МРТ малого таза, должно быть выполнено через 12 недель после завершения химиолучевой терапии
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
- продолжении наблюдения до 26 недель после окончания химиолучевой терапии
Вне зависимости от результатов предыдущего обследования наблюдение продолжается до 26 недель после завершения химиолучевой терапии. Решение об операции должно приниматься не раньше 26 недель после завершения химиолучевой терапии.
Бесова Н.С., Глебовская В.В., Горбунова В.А., Гордеев С.С., Мамедли З.З., Ткачёв С.И. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8). С. 363–370
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трепанобиопсии опухолевого образования через стенку кишки
- трепанобиопсии опухолевого образования через стенку кишки
Для постановки диагноза рецидива плоскоклеточного рака анального канала необходима морфологическая верификация опухоли.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи, Год утверждения: 2014.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнении хирургического вмешательства
- выполнении хирургического вмешательства
Рекомендуется хирургическое лечение выполнять только у пациентов с морфологически верифицированным рецидивом или продолженным ростом опухоли после химиолучевой терапии.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстралеваторную экстирпацию прямой кишки
- экстралеваторную экстирпацию прямой кишки
Рекомендуется при проведении хирургического лечения по поводу рецидива/продолженного роста первичной опухоли выполнять цилиндрическую (экстралеваторную) брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки.
Клинические рекомендации: Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи. Год утверждения: 2018.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)