Неврология - кейс 55 — задача № 55
Пациент 76 лет доставлен в стационар машиной скорой медицинской помощи по поводу остро развившейся слабости в конечностях.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 76 лет доставлен в стационар машиной скорой медицинской помощи по поводу остро развившейся слабости в конечностях.
Жалобы
На слабость в левых конечностях.
Анамнез заболевания
Утром во время завтрака внезапно возникли слабость в левой руке и ноге, перекос лица. Госпитализирован по СМП через 2 часа от развития симптоматики.
Анамнез жизни
В анамнезе у пациента артериальная гипертензия, ИБС, синдром перемежающейся хромоты. В течение последнего года имел место эпизод быстро проходящей слабости в левых конечностях. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда. Курит в течение многих лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
При поступлении у больного АД – 170/90 мм.рт.ст., пульс 82 в минуту, ритм сердца правильный. Снижена пульсация на обеих _а. dorsalis pedis_.
В легких дыхание жесткое. ЧДД 16 в минуту. Трофические изменения голеней. Рост 182 см. Масса тела 88 кг.
В неврологическом статусе: состояние средней тяжести. Больной в сознании. Менингеального синдрома нет. Скуловой симптом Бехтерева справа. Обращенную речь понимает, выполняет инструкции. Собственная речь сохранна. Снижен левый корнеальный рефлекс. Сглажена левая носогубная складка. Язык девиирует влево. Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы до 2 баллов в руке и 3 баллов в ноге. Сухожильные рефлексы торпидные. Снижен левый подошвенный рефлекс, симптом Бабинского слева. Полная утрата поверхностной чувствительности и суставно-мышечного чувства в левых конечностях. Координаторных нарушений нет. Вызываются рефлексы орального автоматизма.
Обращает внимание недооценка пациентом симптомов заболевания. На задание «Поднимите левую руку» уточняет «Какую именно?». При детальном опросе выясняется, что пациент ощущает три левых руки. Просит подать руку с подоконника, потому что она замерзла. До развития острой неврологической симптоматики подобных нарушений у пациента не было.
Результаты обследования
Компьютерная томография головного мозга
Утрата контраста между серым и белым веществом в области головки лентикулярного ядра справа. Сглаженность борозд и извилин в проекции кровоснабжения правой средней мозговой артерии.
Результаты обследования
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Признаки грубого атеросклеротического поражения сосудов. Стенозыправой внутренней сонной артерии до 65%, левой до 40%.
Электрокардиография
Ритм сердца синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 72 в минуту. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии, атеротромботический патогенетический вариант. Артериальная гипертензия. ИБС, постинфарктный кардиосклероз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: псевдомелией
- псевдомелией
Псевдомелия – ложное ощущение наличия дополнительных конечностей (одной или, реже, нескольких). Относится к явлениям искаженного восприятия своего тела и его частей, нарушениям схемы тела.
Топическая диагностика заболеваний нервной системы.А. В. Триумфов – 14-е изд. М. МЕДпресс-информ, 2004, глава 10. Раздел: «Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга», с 195.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: правой теменной
- правой теменной
Для поражения правой теменной доли (верхняя теменная долька недоминантного полушария) характерны аутотопагнозия, в т.ч. анозогнозия, амелия, псевдомелия.
Топическая диагностика заболеваний нервной системы.А.В. Триумфов – 14-е изд. М. МЕДпресс-информ, 2004, глава 10. Раздел: «Симптомокомплексы поражения отдельных долей головного мозга», с 195.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография головного мозга
- компьютерная томография головного мозга
Компьютерная томография является высокоспецифическим методом ранней диагностики ишемического повреждения головного мозга.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.2 "Лучевая диагностика инсульта", с. 122.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемию
- ишемию
Изменения на компьютерной томограмме в виде гиподенсивного очага в бассейне кровоснабжения мозговых артерий соответствуют ишемии.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.2 "Лучевая диагностика инсульта", с. 122
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографию; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
- электрокардиографию
Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 5 "Базисная терапия больных с ОНМК в острейшем периоде", раздел 5.1 "Основные направления базисной терапии", с. 201 - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
Для уточнения патогенетического варианта инсульта необходимо провести лабораторную диагностику, ЭКГ, эхокардиографию и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.3 "Ультразвуковая диагностика", с 159.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атеротромботический
- атеротромботический
Диагноз ишемического инсульта установлен на основании:
* Клинических данных (остро развившейся слабости в левых конечностях у пациента с факторами риска сосудистых заболеваний в анамнезе: артериальная гипертензия, распространенный атеросклероз, ИБС),
* Визуализации ранних признаков ишемии в проекции кровоснабжения правой средней мозговой артерии на компьютерной томограмме.
Атеротромботический патогенетический вариант ишемического инсульта у пациента диагностирован с учетом наличия симптомного стеноза правой внутренней сонной артерии более 50%.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 4 "Диагностика инсульта", раздел 4.1 "Клиническая диагностика ОНМК", с. 85.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4,5
- 4,5
Терапевтическим окном для тромболитической терапии являются первые 4,5 часа от развития инсульта.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 6 "Дифференцированная терапия инсульта", раздел 6.1.1 "Методика проведения системной тромболитической терапии", с. 262.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 6 "Дифференцированная терапия инсульта", раздел 6.1.1 "Методика проведения системной тромболитической терапии", с. 262.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 24
- 24
С целью вторичной профилактики инсульта применение антиагрегантных или антикоагулянтных средств после проведения системного тромболизиса не допускается в течение 24 часов.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 6 "Дифференцированная терапия инсульта", раздел 6.1.1 "Методика проведения системной тромболитической терапии", с. 262.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8
- 1,8
Рекомендуется терапия статинами у пациентов с некардиоэмболическими инсультами.Целевой уровень холестерина ЛПНП при терапии статинами составляет 1,8 ммоль/л.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 9 "Вторичная профилактика инсульта", раздел 9.3 "Гиполипидемическая терапия", с. 434.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловую кислоту 1 мг/кг массы тела
- ацетилсалициловую кислоту 1 мг/кг массы тела
При атеротромботическом инсульте рекомендуются антитромбоцитарные средства. Ацетилсалициловая кислота из расчёта 1 мг/кг массы тела в сутки.
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 2018 г., глава 9 "Вторичная профилактика инсульта", раздел 9.2 "Антитромботическая терапия", с. 423.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глицерола
- глицерола
С целью снижения повышенного внутричерепного давления у пациента с ишемическим инсультом показано применение 10% раствора глицерола.
Ссылка:
Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. - 2-е изд. Москва: ООО "Медицинское информационное агенство", 2018 г., глава 5 "Базисная терапия больных с ОНМК в острейшем периоде", раздел 5.1.5 "Отек мозга и водно-электролитный баланс", с. 226
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)