Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 675 — задача № 675
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 54 года на осмотре у врача.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 54 года на осмотре у врача.
Жалобы
- на жжение в горле, преимущественно в горизонтальном положении;
- на чувство тяжести, переполнения после еды в эпигастральной области;
- отрыжку воздухом
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 10 лет, при ЭГДС выявлена недостаточность кардии. Через 3 года при ЭГДС диагностирован катаральный эзофагит. Для купирования изжоги использовал Маалокс. Изжога постепенно из редкой перешла в постоянную, усиливающуюся в горизонтальном положении. Спустя 5 лет диагностирована ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит. Назначен курсовой прием ИПП. Эффект от приема ИПП имел кратковременный эффект и в последние 2 года пациент переведен на постоянный прием ИПП (Разо 20 мг или Дексилант 30 мг). В течение последних 1,5 лет появились: чувство быстрого насыщения, тяжесть в эпигастральной области после еды, кислый привкус во рту, отрыжка воздухом. В мае 2019г. при ЭГДС выявлен дистальный катаральный эзофагит. По данным гистологического заключения: фрагменты слизистой оболочки с выстилкой желудочного и метаплазированного кишечного типа (полная метаплазия). Гиперплазия клеток поверхностного эпителия желудочного типа. Клетки цилиндрической формы, высокие. Собственная пластинка отечна и умеренно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Множественные железистые структуры, выстланные эпителием кишечного типа с бокаловидными клетками, фокусы эрозирования.
Анамнез жизни
- Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. Имеет высшее образование, по профессии инженер. С профессиональными вредностями контакта не имел.
- В анамнезе: Сахарный диабет 2 типа, Гипертоническая болезнь 1 степени повышения АД. Резекция слепой кишки в 2016г. по поводу новообразования.
- Наследственность: не отягощена
- Не курит, употребление алкоголя отрицает
- Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено
- Старается питаться регулярно, аппетит сохранен
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 172 см, вес 77 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Нормостенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без изменений. При перкуссии легких определялся ясный легочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 78 в минуту. АД 130/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета без патологических примесей
Результаты обследования
Эндоскопия с высоким разрешением (до 1 млн пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI и биопсией
Слизистая оболочка пищевода светло-розового цвета с единичными очагами гликогенового акантоза, в нижнегрудном отделе с минимальным отеком, белесая. Граница плоского и железистого эпителия располагается на расстоянии 36 см от резцов, далее визуализирована грыжевая полость, вовлекающая частично верхнюю треть тела желудка. Граница желудочных складок на 40 см. Проекция пищеводного отверстия диафрагмы на 42 см. От границы плоского и железистого эпителия на фоне плоского пищеводного эпителия распространяются единичные очаги метаплазированного железистого эпителия, в большей степени соответствующие кишечному типу, максимальной протяженностью менее 2,5см. в длину каждый, взята биопсия 2. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. При осмотре кардии в инверсии складки желудка охватывают эндоскоп неплотно. Формируя «воронку». В желудке небольшое количество пенистой жидкости и слизи, стенки эластичные, слизистая оболочка истончена, бледно-розовая в области тела желудка, в антральном отделе желудка очагово гиперемирована с геморрагическими эрозиями диаметром до 0,2х0,3см преимущественно по нижней стенке. На этом фоне в препилорическом отделе визуализированы очаги, подозрительные на кишечную метаплазию, взята биопсия 1. Складки большой кривизны мягкие, подвижные при инсуфляции воздухом расправляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица 12 пк правильной формы. Слизистая ее рыхлая. В постбульбарном отделе 12 пк слизистая оболочка розовая, Фатеров сосочек визуально не изменен.
_Заключение:_ эндоскопическая картина аксиальной хиатальной грыжи 2 степени, единичных очагов железистой метаплазии эпителия слизистой оболочки нижнегрудного отдела пищевода, что может соответствовать при верификации кишечной метаплазии, пищеводу Баррета С4М6,5, неэрозивного рефлюкс-эзофагита на фоне недостаточности функции розетки кардии, острого эрозивного гастрита с явлениями атрофии и очагами, подозрительными на кишечную метаплазию, бульбита.
Описание биопсийного материала:
1. Препилорический отдел и антрум – минимальный поверхностный гастрит антрального отдела желудка с очаговой гиперплазией фовеолярного слоя. Очагов кишечной метаплазии в исследованном материале не обнаружено.
2. Биоптаты содержат участки слизистой оболочки, покрытой цилиндрическим эпителием, в составе которого обнаруживаются бокаловидные клетки и очаги кишечной метаплазии. Морфологические изменения подтверждают диагноз пищевода Барретта.
Манометрия пищевода высокого разрешения
При манометрии пищевода выявлено снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода
УЗИ органов гепатобилиарной системы
Выраженный метеоризм. Печень: контуры четкие, ровные. Размер не изменен, левая доля 59х84 мм , правая доля 107х132 мм. Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура умеренно диффузно-неоднородная. Сосудистый рисунок не изменен. Печеночные вены обычного диаметра 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены. Желчный пузырь: размер обычный 72х22 мм, форма изменена, с перегибом в шейке. Стенка не утолщена 2,9мм. Эхогенность стенки повышена, эхоструктура однородная. Пристеночные образования не выявлены. Содержимое однородное.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Гепатикохоледох не расширен, лоцируется фрагментарно.
Поджелудочная железа: контуры нечеткие, волнистые. Размеры нормальные: головка 25 мм, тело 15 мм, хвост 21 мм. Эхогенность значительно повышена, эхоструктура однородная. Главный панкреатический проток не расширен. Портальная вена – диаметр не изменен 9 мм. Селезеночная вена диаметр не изменен – 7 мм в области тела поджелудочной железы. Селезенка: нормальных размеров 97х30 мм, эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Заключение: УЗ признаки незначительно выраженных диффузных изменений печени, выраженных диффузных изменений поджелудочной железы (по типу липоматоза), деформации желчного пузыря.
Общий анализ кала
Жир нейтральный - немного;
Жирные кислоты – немного;
Йодофильная флора – патологическая немного;
Консистенция – плотная;
Крахмал - внеклеточный немного;
Кристаллы – копролиты;
Лейкоциты – не обнаружены;
Мыла – немного;
Мышечные волокна с исчерченностью – умеренно;
Растительная клетчатка непереваримая – немного;
Реакция на билирубин – отрицательная;
Реакция на скрытую кровь – отрицательная;
Реакция на стеркобилин – положительная;
Слизь – немного;
Соединительная ткань – нет;
Форма – оформленный;
Цвет коричневый;
Элементы грибов – нет;
Эозинофилы – нет;
Эпителий – не обнаружен;
Эритроциты – не обнаружены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ГЭРБ: катаральный рефлюкс-эзофагит, ГПОД 2 ст. Пищевод Барретта. Эрозивный гастрит.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эндоскопия с высоким разрешением (до 1 млн пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI и биопсией; манометрия пищевода высокого разрешения
- эндоскопия с высоким разрешением (до 1 млн пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI и биопсией
В настоящее время для уточняющей эндоскопической диагностики пищевода Баррета применяются высокочувствительные эндоскопические технологии: эндоскопия с высоким разрешением (до 1 млн пикселей) в комбинации с узкоспектральной эндоскопией NBI, в том числе и с оптическим увеличением до 150 раз, а также – методы эндоскопии сверхвысокого увеличения, в частности – конфокальная лазерная эндомикроскопия
Гистологическое исследование. На сегодняшний день, только специализированный цилиндрический эпителий принято относить к пищеводу Баррета. Связано это с тем, что при развитии цилиндроклеточной метаплазии кардиального или фундального типа, риск развития аденокарциномы не увеличивается.
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Эндоскопическое исследование. Гистологическое исследование.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1) - манометрия пищевода высокого разрешения
При пищеводе Баррета исследование двигательной функции пищевода позволяет изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинктеров. Манометрия является непременным атрибутом обследования пациента для решения вопроса о хирургическом лечении. На сегодняшний день на смену традиционной манометрии приходит методика манометрии, которая обладает более высокой чувствительностью в диагностике нарушений двигательной функции пищевода, нижнего пищеводного сфинктера.
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Манометрия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ГЭРБ: катаральный рефлюкс-эзофагит, ГПОД 2 ст. Пищевод Барретта. Эрозивный гастрит.
- ГЭРБ: катаральный рефлюкс-эзофагит, ГПОД 2 ст. Пищевод Барретта. Эрозивный гастрит.
При манометрии пищевода выявлено снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, увеличение количества преходящих расслаблений сфинктера, снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода, что свидетельствует в пользу ГЭРБ: рефлюкс эзофагита. ГПОД.
К пищеводу Баррета следует относить все эндоскопически и гистологически подтвержденные случаи выявления кишечной метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода длиной более 1 см
Эрозивный гастрит установлен на основании данных ЭГДС: в желудке стенки эластичные, слизистая оболочка истончена, бледно-розовая в области тела желудка, в антральном отделе желудка очагово гиперемирована с геморрагическими эрозиями диаметром до 0,2х0,3см преимущественно по нижней стенке.
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Эндоскопическое исследование. Гистологическое исследование.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с анамнезом ГЭРБ более 10 лет или изжогой более 5 лет, старше 50 лет, страдающие ожирением
- с анамнезом ГЭРБ более 10 лет или изжогой более 5 лет, старше 50 лет, страдающие ожирением
Особую группу риска составляют пациенты мужского пола с анамнезом ГЭРБ более 10 лет или изжогой более 5 лет, старше 50 лет, страдающие ожирением.
Для раннего выявления и лечения больных с пищеводом Баррета необходимо проводить скрининг всем пациентам с наличием частой изжоги и/или анамнезом ГЭРБ более 5 лет.
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Скрининг пищевода Баррета.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Единых мировых рекомендаций относительно мониторинга больных с пищеводом Баррета и различными вариантами неопластической прогрессии на его фоне в настоящее время не разработано. Основываясь на данных рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации и Британского общества гастроэнтерологов, а также ряда отечественных исследований, представляется рациональным использовать следующий алгоритм мониторинга больных с пищеводом Баррета: при выявлении пищевода Баррета (кишечная метаплазия эпителия слизистой оболочки пищевода с длиной сегмента более 1 см) без диспластических изменений эпителия комплексное эндоскопическое исследование с прицельной биопсией рекомендуется выполнять каждые 3 года. Необходимо отметить, что подтвердить наличие пищевода Баррета без дисплазии эпителия рекомендуется в медицинском учреждении, специализирующемся на проблеме пищевода Баррета. В случае невозможности выполнения комплексного эндоскопического исследования следует применить тактику 4-квадрантной биопсии слизистой оболочки пищевода Баррета с промежутком по длине в 2 см.
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Мониторинг больных с пищеводом Баррета.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кишечному
- кишечному
В большинстве гастроэнтерологических руководств и обзоров в настоящее время понятие пищевод Баррета сужено до патологии пищевода, характеризующейся развитием специализированного метаплазированного цилиндрического эпителия с бокаловидными клетками (кишечная метаплазия), замещающего многослойный плоский неороговевающий эпителий, так как последние исследования показали, что высоким злокачественным потенциалом обладает только кишечный тип метаплазии эпителия пищевода. Термином пищевод Баррета принято называть замещение плоского эпителия дистального отдела пищевода цилиндрическим (железистым) эпителием, выявляемое при эндоскопическом исследовании, с последующим гистологическим подтверждением кишечной метаплазии в биоптате.
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Определение.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: многолетний анамнез ГЭРБ
- многолетний анамнез ГЭРБ
Считается, что основным фактором, определяющим развитие пищевода Баррета является многолетний анамнез ГЭРБ: при длительном воздействии кислоты и компонентов желчи на слизистую оболочку пищевода стволовые эпителиальные клетки, расположенные по ходу базальной мембраны плоского эпителия и протоков эзофагеальных желез, могут дифференцироваться не в характерный для пищевода многослойный плоский эпителий, а в более устойчивый к воздействию кислоты и желчных кислот цилиндрический эпителий. В условиях продолжающегося повреждающего воздействия на метаплазированный эпителий кишечного типа формируется клон клеток с нарушенными механизмами апоптоза (запрограммированной клеточной гибели)– дисплазия эпителия и, впоследствии – аденокарцинома пищевода
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Факторы риска развития пищевода Баррета.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение, ожирение и генетическая предрасположенность
- курение, ожирение и генетическая предрасположенность
Дополнительными, но не менее важными факторами, повышающими риск метаплазии эпителия слизистой оболочки пищевода, являются курение, ожирение и генетическая предрасположенность. Влияние ожирения на развитие пищевода Баррета при ГЭРБ опосредовано двумя независимыми факторами: повышением внутрибрюшного давления с учащением гастроэзофагеальных рефлюксов кислоты и желчи в просвет пищевода и синтезом клетками жировой ткани провоспалительных цитокинов, таких как лептин и другие адиполептины. При ожирении происходит значительное увеличение содержания периэзофагеальной жировой ткани, из которой освобождаются провоспалительные цитокины, которые способствует развитию воспалительных и пролиферативных изменений в слизистой оболочке пищевода. Известно, что повышение концентрации лептина, синтезируемого в чрезмерных количествах при абдоминальном ожирении у мужчин, коррелирует с ростом частоты пищевода Баррета и аденокарциномы пищевода у мужчин. Данный факт объясняет многократное преобладание мужчин среди заболевших аденокарциномой: при индексе массы тела (ИМТ) более 30 у мужчин риск развития АКП пищевода возрастает в 16 раз по сравнению с мужчинами, имеющими ИМТ менее 22. Значительное влияние на развитие пищевода Баррета оказывает характер питания и наличие метаболического синдрома: употребление жира с пищей способствует развитию ГЭРБ, пищевода Баррета и аденокарцинома пищевода, наличие метаболического синдрома повышает риск развития пищевода Баррета в 2 раза
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Факторы риска развития пищевода Баррета.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постоянную антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы
- постоянную антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы
Основными принципами консервативного лечения пищевода Баррета можно считать следующие: необходимость назначения стандартных доз антисекреторных препаратов, достаточных для стабилизации эндоскопической и морфологической картины в пищеводе и купирования симптомов, проведение длительной (не менее 8-12 месяцев) основной терапии и постоянной поддерживающей терапии. Сейчас для консервативного лечения больных с ПБ применяются ИПП пяти поколений (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), которые обеспечивают оптимальный уровень кислотопродукции. При сочетании пищевода Баррета с эрозивным поражением на фоне ГЭРБ возможно применение коротких курсов внутривенных форм ИПП, преимуществами которых является быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови. Согласно данным отечественных исследователей лечение больных с пищеводом Баррета ингибиторами протонной помпы сопровождается возрастанием индекса апоптоза в участках кишечной метаплазии. Индекс пролиферации на фоне лечения ИПП снижается как в многослойном плоском эпителии пищевода, так и в участках его кишечной метаплазии, что свидетельствует о благоприятном влиянии ИПП на нарушенные процессы пролиферации и апоптоза у больных с пищеводом Баррета.
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Медикаментозная терапия при пищеводе Баррета.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюкса
- дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюкса
В случае наличия дуодено-гастрального и гастро-эзофагеального рефлюкса больным с пищеводом Баррета могут быть назначены в различных комбинациях (в т. ч. в комбинации с ИПП) следующие препараты: антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, холестирамин, сукральфат. Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты служит ее цитопротективный эффект. Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и снижению пролиферативной активности клеток метаплазированного кишечного эпителия
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Медикаментозная терапия при пищеводе Баррета.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pH-импедансометрия и манометрия нижнего пищеводного сфинктера
- pH-импедансометрия и манометрия нижнего пищеводного сфинктера
pH-импедансометрия и манометрия нижнего пищеводного сфинктера – наиболее точные диагностические методы оценки гастроэзофагеального рефлюкса, позволяющие индивидуализировать терапию у пациентов с пищеводом Баррета
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Суточная рН-импедансометрия пищевода. Манометрия.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аргоно-плазменная коагуляция
- аргоно-плазменная коагуляция
Основным вариантом эндоскопического лечения пищевода Баррета без дисплазии эпителия является аргон-плазменная коагуляция с обязательной длительной терапией ингибиторами протонной помпы
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Эндоскопическое лечение больных с пищеводом Баррета без дисплазии.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пищевод Барретта
- пищевод Барретта
Пищевод Баррета (ПБ) относят к факультативным предраковым заболеваниям. Согласно современным данным риск развития аденокарциномы пищевода (АКП) при наличии ПБ составляет 0,5 - 2,1% в год и зависит от длины метаплазированного участка, наличия дисплазии эпителия и сопутствующих факторов риска. АКП - злокачественная опухоль пищевода, которая развивается из метаплазированного кишечного эпителия слизистой оболочки при ПБ, либо (крайне редко) из эзофагеальных желез
ПИЩЕВОД БАРРЕТА Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации 2014г. Пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации. ПИЩЕВОД БАРРЕТА, 2014
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)