Общая врачебная практика (семейная медицина)

На приеме у терапевта пациентка 35 лет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме у терапевта пациентка 35 лет.

Жалобы

На общую слабость, сонливость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенную ломкость ногтей, выпадение волос, «заеды» в уголках рта.

Анамнез заболевания

Пациентка считала себя абсолютно здоровой до 34 летнего возраста, раньше к врачам не обращалась. Около 3 месяцев тому назад отметила повышенную ломкость ногтей и выпадение волос, а также появление трещинок в углах рта. На протяжении последнего месяца беспокоят слабость, постоянное желание спать и быстрая утомляемость при физических нагрузках, которое отметила после перенесенной вирусной инфекции.

Анамнез жизни

Социальный анамнез благополучный. Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, цикл – 25 дней. Менструальные кровотечения безболезненные обильные, продолжительностью до 5-7 дней. Профессия – учитель младших классов. Хронические заболевания: отрицает. Курит редко, не более 1-2 сигарет в неделю. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергию на медикаментозные препараты отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5˚С. Сознание ясное. Интеллект сохранен. Телосложение нормостеническое, рост 175 см, вес 63 кг (ИМТ = 20,6 кг/м2). Отёков нет, периферические л/у не увеличены. Кожные покровы бледные, сухие, «заеды» в уголках рта. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД=16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=84 в минуту, АД=110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин – 95 г/л (N = 120 – 140 г/л) +
Гематокрит – 34,2% (N = 36,0 - 42,0%) +
Эритроциты – 3,5х1012/л (N = 3,90 - 4,70х1012/л) +
Цветовой показатель – 0,81 (N = 0,85 - 1,05) +
СОЭ – 20 мм/час (N = 2-20 мм/час)

Исследование крови на железо сыворотки, ОЖСС и ферритин

Сывороточное железо – 10, 1 мкмоль/л (N = для женщин — от 9 до 30 мкмоль/л, для мужчин — от 12 до 31 мкмоль/л) +
ОЖСС– 82 мкмоль/л (N = 45–76 мкмоль/л) +
Насыщение трансферрина – 10% (N = 16-50%) +
Ферритин сыворотки - 20 мкг/л (N = у женщин — 22–180 мкг/л, у мужчин — 30–310 мкг/л).

Липидный профиль

Показатель	Результат	Референсные значения
Холестерин общий	4,99 ммоль/л	3,2-5,6
ЛПНП	3,33 ммоль/л	<4,2
ЛПВП	1,29 ммоль/л	≥ 1,56
Триглицериды	0,81 ммоль/л	0,2,83
ЛПОНП	0,37 ммоль/л	0,19-0,77
КА	2,87	2,2-3,5

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенография органов грудной клетки: +
Прозрачность легких не изменена. Очаги и инфильтративные изменения в легких не определяются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Плевральные синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие. Размеры сердца не увеличены. Аорта не изменена. +
*Заключение:* рентгенологических признаков патологических изменений в легких не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: +
ПЕЧЕНЬ: +
Размеры печени не увеличены: толщина правой доли 114 мм (норма до 125 мм), левой доли 52 мм (норма до 70 мм). +
Контуры ровные. +
Эхоструктура паренхимы однородная. +
Эхогенность паренхимы: изоэхогенная. +
Сосудистый рисунок не изменен. +
Печеночные вены не расширены. +
Воротная вена диаметром 9 мм. +
Очаговые образования не определяются. +
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ +
Форма правильная. +
Размеры 42х78 мм. +
Стенка пузыря однородная, толщиной 2 мм. +
Содержимое полости пузыря однородное, камни не определяются. +
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ +
Сегментарные и долевые протоки не расширены. Гепатикохоледох виден на всем протяжении, диаметром до 6 мм. Просвет его однороден. +
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА +
Контуры ровные. +
Размеры железы: толщина головки 28 мм, тела 18 мм, хвоста 21 мм. +
Эхоструктура железы однородная. +
Эхогенность железы – изоэхогенная. +
Вирсунгов проток не расширен. +
СЕЛЕЗЕНКА +
Размеры: длинник – 9 см, толщина – 4,5 см. Контуры ровные. +
Эхоструктура паренхимы однородная. +
Эхогенность паренхимы изоэхогенная. +
Очаговые образования не определяются.

ЭГДС

Пищевод: свободно проходим на всем протяжении. +
Слизистая пищевода: розовая. +
Кардия: смыкается полностью. +
Желудок: нормотоничен. +
Слизистая желудка: умеренно гиперемирована, отечная. +
Продольные складки слизистой желудка: обычного калибра. +
Угол желудка: не изменен. +
В просвете желудка: слизь. +
Привратник: округлый, сомкнут. +
Луковица 12п. кишки: округлая. +
Слизистая луковицы 12п кишки: умеренно гиперемирована, отечная. +
*Заключение:* эритематозная гастродуоденопатия умеренной активности. Хелпилтест НР: отрицательный.

Заключение из исходной задачи