Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 677 — задача № 677

Правильные ответы: коагулограмму; биохимические показатели крови; общеклинический анализ крови

• коагулограмму

  В лабораторных показателях можно обнаружить признаки печеночной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО).
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Клиническое течение алкогольной болезни печени
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

• биохимические показатели крови

  В лабораторных показателях можно обнаружить признаки системного воспалительного ответа: нейтрофильный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка, увеличение СОЭ; диспротеинемию, повышение уровня фибриногена и ферритина; воспалительную реакцию со стороны паренхимы печени: повышение активности АсАТ, АлАТ, билирубина (обычно за счет его обеих фракций), коэффициент Де Ритиса ≥1; признаки печеночной недостаточности: снижение уровня сывороточного альбумина, увеличение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО).
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Клиническое течение алкогольной болезни печени
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

• общеклинический анализ крови

  По результатам общего анализа крови можно выявить: макроцитоз (увеличение среднего объема эритроцитов), тромбоцитопению при формировании цирроза печени как проявление гиперспленизма
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Диагностика алкогольной болезни печени
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Методы визуальной диагностики заболеваний печени включают ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). При АБП с помощью этих методов можно определить стеатоз, исключить другие причины повреждения гепатобилиарной зоны, выявить признаки выраженного фиброза/ЦП и их осложнений. Необходимо понимать, что ни один из методов визуальной диагностики не позволяет установить этиологическую причину поражения печени
  
  В клинической практике при обследовании лиц, злоупотребляющих алкоголем, для скрининга стеатоза и более тяжелых форм поражения печени с развитием портальной гипертензии, выявления очаговых образований можно использовать УЗИ
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Методы визуальной диагностики
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

Правильные ответы: вопросник AUDIT-С; вопросник CAGE; вопросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)

• вопросник AUDIT-С

  Широко применяют сокращенную версию вопросника AUDIT — AUDIT-С, которая включает только первые три вопроса. Интерпретация результатов: тест считают положительным, если у мужчины насчитывается 4 балла и более, а у женщины — 3 балла и более.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления алкоголя с пагубными последствиями
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

• вопросник CAGE

  Вопросник CAGE — один из хорошо апробированных и информативных тестов в мире. Он позволяет заподозрить у пациента алкогольную зависимость.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления алкоголя с пагубными последствиями
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

• вопросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test)

  Сбор алкогольного анамнеза (скрининг) должен быть стандартизован. Для этого существуют валидизированные опросники, «золотым стандартом» среди которых остается вопросник AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test), разработанный ВОЗ в 1982 г., который демонстрирует высокую чувствительность и специфичность
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Скрининговые инструменты для выявления алкогольной зависимости/употребления алкоголя с пагубными последствиями
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: транзиентную эластографию (фибросканирование)

• транзиентную эластографию (фибросканирование)

  Согласно результатам систематического обзора с включением пяти ретроспективных и семи проспективных исследований (834 пациента), рекомендовано использовать транзиентную эластографию для уточнения стадии АБП со следующими пограничными значениями: фиброз 4-й стадии — 12,5 кРа, фиброз 3-й стадии — 9,5 кРа К
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Неинвазивная диагностика алкогольной болезни печени
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: индекс Мэддрея (Maddrey score)

• индекс Мэддрея (Maddrey score)

  Для оценки тяжести течения алкогольного гепатита применяют следующие прогностические индексы: индекс Мэддрея (Maddrey score), шкалу Глазго (Glasgow Alcoholic Hepatitis Score), шкалу MELD (Model for End-stage Liver Disease), шкалу ABIC.
  
  Индекс Мэддрея (Maddrey score) представляет собой дискриминантную функцию (DF):
  
  DF = 4,6 × (ПВбольного – ПВконтроля) {plus} СБ,
  
  где: ПВ — протромбиновое время (с); СБ — уровень сывороточного билирубина (мг/дл). Интерпретация результатов: при значении DF ≥32 вероятность летального исхода в отсутствие специфического лечения в течение ближайшего месяца варьирует от 35 до 50%. Это значение принято в качестве критерия тяжелого алкогольного гепатита
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Оценка тяжести течения алкогольного гепатита и краткосрочный жизненный прогноз.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: преднизолон внутрь в дозе 40 мг/сут

• преднизолон внутрь в дозе 40 мг/сут

  Терапия первой линии для пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого лечения (индекс Мэддрея ≥32, MELD ≥18, GASH ≥8) — преднизолон, который назначают для приема внутрь в дозе 40 мг/сут на период 28 дней.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Лечение алкогольной болезни печени
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: Лилль (Lille model)

• Лилль (Lille model)

  Индекс Лилль(Lille model) используют для стратификации пациентов согласно ответу на лечение ГКС, рассчитывают по 6 переменным: возраст, креатинин, альбумин, протромбиновое время/МНО, билирубин в день начала приема ГКС, билирубин на 7-й день приема ГКС
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Оценка тяжести течения алкогольного гепатита и краткосрочный жизненный прогноз
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: пентоксифиллин

• пентоксифиллин

  Пентоксифиллин — препарат терапии второй линии для лечения алкогольного гепатита тяжелого течения. Его назначают в дозе 400 мг 3 раза в сутки внутрь пациентам, у которых установлены противопоказания к терапии преднизолоном.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени. Специфическая терапия алкогольного гепатита тяжелого течения (индекс Мэддрея ≥32, MELD ≥18 GAHS ≥8)
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: 28

• 28

  Терапия первой линии для пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого лечения (индекс Мэддрея ≥32, MELD ≥18, GASH ≥8) — преднизолон, который назначают для приема внутрь в дозе 40 мг/сут на период 28 дней. Оценку эффективности терапии проводят на 7-й день от ее начала с помощью индекса Лилль (Lille model). Если индекс Лилль <0,45, то лечение преднизолоном в указанной дозе продолжают в течение 28 дней с последующей полной отменой препарата в течение 2 нед. При индексе Лилль ≥0,45 лечение преднизолоном прекращают ввиду его неэффективности.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: трансплантация печени

• трансплантация печени

  Трансплантация печени — единственный метод лечения пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения, не ответивших на терапию преднизолоном. Операцию необходимо выполнять незамедлительно, и существующее правило для больных с АБП «абстиненция в течение не менее 6 месяцев до трансплантации» в этой ситуации неприемлема. Результаты трансплантации печени считаются хорошими, а возврат к употреблению алкоголя у таких пациентов наблюдается редко. Доступность этого метода лечения очень ограничена
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: будесонид

• будесонид

  В пилотном рандомизированном исследовании оценивали эффективность будесонида в дозе 9 мг/сут внутрь в сравнении со стандартной терапией преднизолоном по 40 мг/сут внутрь при лечении 37 пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения. Продолжительность терапии составила 28 дней, эффективность лечения оценивали на 7-й день с помощью индекса Лилль. Не получено достоверных различий в показателе краткосрочной выживаемости (28 дней) в обеих группах (р=0,857). Однако у пациентов, получавших буденофальк, количество побочных эффектов было достоверно меньше, чем у пациентов, леченных преднизолоном (70% vs. 26,7%; р=0,011). Гепаторенальный синдром выявляли достоверно чаще в группе преднизолона (р=0,033)
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости

  Стеатоз печени можно обнаружить при УЗИ, МРТ и КТ. Из этих методов наименьшими чувствительностью и специфичностью характеризуется УЗИ, особенно если стеатоз составляет приблизительно 20–30%. МРТ и магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) — более надежные инструменты для определения количества стеатоза, но методы стандартизации этих исследований еще в разработке, более того, стоимость их высока, а доступность — ограничена. В клинической практике при обследовании лиц, злоупотребляющих алкоголем, для скрининга стеатоза и более тяжелых форм поражения печени с развитием портальной гипертензии, выявления очаговых образований можно использовать УЗИ
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени.
  
  Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени, 2017
  
  (1)
  
  (2)