Гериатрия - кейс 106 — задача № 106
Женщина в возрасте 61 года обратилась к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина в возрасте 61 года обратилась к врачу-гериатру.
Жалобы
на
* кожный зуд;
* сухость и желтушность кожных покровов;
* выраженную утомляемость;
* слабость;
* тянущие боли в правом подреберье;
* повышенное газообразование;
* неоформленный (кашицеобразный) стул 2-3 раза в день;
* тянущие боли в крупных суставах в вечерние и ночные часы;
* нарушение сна.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые отметила появление непостоянного кожного зуда, усиливающегося к вечеру и тяжесть в правом подреберье. По поводу кожного зуда обращалась к дерматологу, которым эти симптомы расценены как проявления аллергического дерматита. На назначенную дерматологом терапию стойкого положительного эффекта не отметила. В течение последних 2 лет кожный зуд сохранялся, стали появляться периодические тянущие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, тошнота, послабление стула, эпизодические боли в пояснице, общая слабость. Будучи медицинским работником (работает врачом-физиотерапевтом) расценила их как симптомы дискинезии желчевыводящих путей, по поводу чего самостоятельно принимала но-шпу, эссенциале с незначительным эффектом.
В течение последнего месяца стала отмечать усиление кожного зуда, обратила внимание на потемнение мочи, осветление неоформленного (кашицеобразного) кала, желтушность склер и кожных покровов, что и послужило поводом для обращения к врачу.
Анамнез жизни
* перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ; 4 года назад диагностирован аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние;
* вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками, прием наркотиков отрицает;
* заболевание острыми гепатитами отрицает, переливаний крови не проводилось; лекарств постоянно не принимает; наследственный анамнез не отягощен;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергоанамнез – аллергические реакции по типу «крапивницы» на препараты пенициллинового ряда.
Объективный статус
* Состояние средней тяжести.
* Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Рост 159 см, вес 62 кг. Индекс массы тела – 24,5 кг/м2, окружность талии – 82 см. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Кожные покровы сухие, желтушные, со следами расчесов, на веках ксантелазмы, гиперпигментация век, пальмарная эритема. Температура тела – 36,7оС. Область суставов не изменена, движения в полном объеме. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отеков нет. Ориентируется во времени, месте, ситуации, заторможена. Общемозговой и очаговой неврологической симптоматики нет.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин.
* Границы сердца перкуторно не расширены, тоны сердца ясные, ритм правильный, на верхушке сердца 1 тон ослаблен, ЧСС – 96 ударов в мин., АД – 120/70 мм рт. ст.
* Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, увеличен в объеме, отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах (асцит), при пальпации умеренно болезненный по ходу ободочной кишки, урчит. Печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 4 см, край печени плотный, закругленный, безболезненный. Нижний полюс селезенки выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край её плотный, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Пальпация в проекции дна желчного пузыря безболезненная, симптомы Мерфи, Кера, Ортнера – отрицательные.
* Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, дизурии нет.
Результаты обследования
УЗИ органов брюшной полости
Размеры печени увеличены, толщина правой доли до 172 мм (норма до 140 мм), левой доли 90 мм (норма до 70 мм), структура диффузно неоднородна, мелкие участки повышенной эхогенности. Контуры неровные, четкие, местами уплотнены. Диаметр воротной вены составляет 16 мм (норма до 15 мм). Диаметр холедоха – 3 мм. Желчный пузырь не увеличен, размерами 20х70 мм, толщина стенки не увеличена – 2 мм; в полости конкрементов не выявлено. Размеры поджелудочной железы не увеличены: головка 25 мм, тело 11 мм, хвост 15 мм, контуры ровные, четкие, уплотнены, структура средней эхогенности, однородная. Вирсунгов проток не расширен (2 мм). Селезенка размерами 80х50 мм, площадь 70 см2 (норма до 55 см2), контуры ровные, четкие, однородной структуры, диаметр селезеночной вены 9 мм (норма до 8 мм). В брюшной полости лоцируется свободная жидкость. Почки расположены в обычном месте, конкрементов нет, чашечно-лоханочная система не расширена.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена, вены нижней трети пищевода расширены с формированием единичных выступающих в просвет пищевода узлов. Розетка кардии смыкается полностью. Зубчатая линия на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке умеренное количество слизи. Складки слизистой оболочки желудка обычного калибра, эластичные, слизистая антрального отдела желудка истончена, прослеживается сосудистый рисунок. Перистальтика во всех отделах прослеживается. Привратник свободно проходим. Луковица 12 перстной кишки не деформирована, слизистая её бледно-розового цвета. Большой дуоденальный сосочек расположен в типичном месте, не увеличен в размере. Заключение: варикозно расширенные вены пищевода II степени.
Диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Колонофиброскопия
Колоноскоп проведен в купол слепой кишки. Просвет толстой кишки сохранен на всем протяжении, складки обычной высоты. Слизистая оболочки толстой кишки во всех отделах гладкая, блестящая, розового цвета, сосудистый рисунок четкий, мелковетвистый, полипов, изъязвлений, контактной кровоточивости слизистой оболочки не выявлено.
Результаты обследования
Биохимическое исследование крови
Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов
Коагулограмма
Исследование белковых фракций сыворотки крови
Серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)
Результаты обследования
Исследование активности эластазы-1 в кале
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии. Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; общий анализ мочи; эзофагогастродуоденоскопия; УЗИ органов брюшной полости; диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови используется в дифференциальной диагностике видов желтухи, позволяет исключить наличие таких осложнений цирроза печени, как состоявшееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (признаки постгеморрагической железодефицитной анемии), гиперспленизм (панцитопения).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1) - общий анализ мочи
Учитывая появление желтухи, потемнения мочи и осветление кала, свидетельствующие о развитии синдрома холестаза, для дифференциальной диагностики желтухи показано исследование общего анализа мочи.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1) - эзофагогастродуоденоскопия
Эзофагогастродуоденоскопия является скрининговым методом диагностики, позволяющим выявить патологические изменения со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценить состояние Фатерова соска, портокавальных анастомозов в кардиоэзофагеальной зоне, наличие осложнений портальной гипертензии.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1) - УЗИ органов брюшной полости
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет изучить состояние печени, селезенки, билиарного тракта, поджелудочной железы, почек, оценить диаметр, просвет сосудов брюшной полости и кровоток по ним, выявить свободную жидкость в брюшной полости, в некоторых случаях — исключить хирургическую и гинекологическую патологию.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1) - диагностический абдоминальный парацентез с цитологическим и биохимическим исследованием асцитической жидкости
Первичное обращение к врачу пациента с асцитом является показанием к проведению диагностического абдоминального парацентеза с целью выявления его этиологии. Показатели цитологического и биохимического исследования асцитической жидкости в пределах референсных значений свидетельствуют о наличии портального асцита (транссудата в брюшной полости).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА); серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов; исследование белковых фракций сыворотки крови; коагулограмма; биохимическое исследование крови
- серологическое исследование крови на антимитохондриальные антитела (АМА)
У взрослых больных с признаками хронического впутрипеченочного холестаза после инструментального обследования с целью выявления его причины следующим шагом является исследование антимитохондриальных антител (АМА) поскольку первичный билиарный цирроз — самая частая причина поражения мелких желчных протоков. Для постановки диагноза первичного билиарного цирроза требуется обнаружение повышенного уровня щелочной фосфатазы и наличие АМА в диагностическом титре ≥1:40 или АМА-М2. В этом случае проведение биопсии печени не является обязательным.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1) - серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов
Серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов позволяет исключить вирусную этиологию поражения печени.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1) - исследование белковых фракций сыворотки крови
Исследование белковых фракций сыворотки крови позволяет выявить печеночно-клеточную недостаточность на основании оценки белково-синтетической функции печени, выявить некоторые патогенетические механизмы поражения печени.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1) - коагулограмма
Коагулограмма позволяет выявить печеночно-клеточную недостаточность на основании оценки продукции факторов свертывания крови печенью. Значения показателей факторов свертывания крови используются в оценке степени тяжести цирроза печени (классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд-Пью).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1) - биохимическое исследование крови
Биохимическое исследование крови является рутинным скрининговым исследованием, позволяющим выявить основные синдромы поражения печени и билиарного тракта по концентрации печеночных ферментов, оценить электролитный состав крови.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование активности эластазы-1 в кале
- исследование активности эластазы-1 в кале
Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Снижение содержания эластазы-1 в кале свидетельствует о первичной (абсолютной) экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии.
Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние
- Основное заболевание: Первичный билиарный цирроз печени 4 стадии, класс С по Чайлд – Пью (10 баллов). Портальная гипертензия 2 стадии. Осложнения: асцит, печеночная энцефалопатия 1 стадии.
Сопутствующие заболевания: Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояниеДиагноз первичного билиарного цирроза печени 4 стадии (стадии цирроза печени) поставлен на основании наличия у пациента проявлений астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, слабость), билиарной недостаточности (повышенное газообразование, неоформленный (кашицеобразный) стул до 3 раз в день, стеаторея), тянущих болей в правом подреберье, кожного зуда, данных осмотра (пальмарная эритема), гепатомегалии (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости), синдрома портальной гипертензии (спленомегалия при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, увеличение диаметра воротной и селезеночной вены по данным УЗИ органов брюшной полости, варикозно расширенные вены пищевода при ЭГДС), осложнений портальной гипертензии – асцита (при осмотре и по данным УЗИ органов брюшной полости, диагностического абдоминального парацентеза), печеночной энцефалопатии 1 стадии (нарушения сна, заторможенности при осмотре), синдрома холестаза (по данным биохимического исследования крови), выявления диагностического титра антимитохондриальных антител.
Степень тяжести цирроза печени оценивалась согласно классификации Чайлд –Пью (10 баллов).
Этиология цирроза печени определена на основании жалоб на кожный зуд, дебюта заболевания у женщины в возрасте старше 50 лет, сочетания с другим аутоиммунным заболеванием (аутоиммунный тиреоидит), данных осмотра (ксантелазмы на веках), синдрома холестаза при незначительно выраженном синдроме цитолиза (по данным биохимического исследования крови), гипергаммаглобулинемии, выявления диагностического титра антимитохондриальных антител.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цитолиза
- цитолиза
Выявленное в биохимическом анализе крови трехкратное повышение уровня аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ) и аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) характерно для синдрома цитолиза умеренной степени активности (повышения трансаминаз от 2 до 5 норм).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холестаза
- холестаза
Диагностическими критериями холестаза принято считать повышение уровня ЩФ в 1,5 раза от верхней границы нормы и уровня ГГТП в 3 раза от верхней границы нормы. Выявленное в биохимическом анализе крови 3,5-кратное повышение уровня гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) и двукратное повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), а также конъюгированная гипербилирубинемия, является характерным для внутрипечёночного холестаза.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: урсодезоксихолевая кислота
- урсодезоксихолевая кислота
Пациентам с первичным билиарным циррозом печени, включая больных с бессимптомным течением заболевания, показана длительная (или пожизненная) терапия урсодезоксихолевой кислотой из расчета 13–15 мг/ кг/день. Длительный прием урсодезоксихолевой кислоты улучшает лабораторные показатели и несколько снижает выраженность клинических проявлений заболевания, однако не оказывает существенного влияния на продолжительность жизни больных.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицин
- рифампицин
Рифампицин относится к препаратам второго ряда при лечении кожного зуда у больных первичным билиарным циррозом печени. Применение препарата при кожном зуде связано с индукцией ферментов микросомального окисления, уменьшающих содержание пуритогенов в кровотоке.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спиронолактона в начальной дозе 50-200 мг/сутки
- спиронолактона в начальной дозе 50-200 мг/сутки
При лечении ненапряженного асцита пациенту назначается бессолевая диета (приготовление пищи без добавления соли) и спиронолактон (верошпирон) в начальной дозировке 50-200 мг/сутки.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: холекальциферола (витамин D3) и препаратов кальция
- холекальциферола (витамин D3) и препаратов кальция
Развивающиеся у больных ПБЦ явления билиарной недостаточности, сопровождающиеся нарушением всасывания жирорастворимых витаминов (в том числе витамина D) и кальция, приводят к появлению одного из внепеченочных проявлений заболевания – остеопорозу, с которым по всей видимости связаны тянущие боли в крупных суставах у пациентки. У всех пациентов с холестатическими заболеваниями печени показано применение кальция (1000–1200 мг/сутки) и витамина D (400–800 МЕ/ сутки).
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: L-орнитин-L-аспартата
- L-орнитин-L-аспартата
Орнитин и аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин служит стимулятором для одного из основных ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием L-орнитин-L-аспартата усиливает метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений печеночной энцефалопатии.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансплантацию печени
- трансплантацию печени
Трансплантация печени должна обязательно рассматриваться в терминальной стадии ПБЦ, когда уровень билирубина превышает 103 мкмоль/л либо имеет место декомпенсированный цирроз печени с неприемлемым качеством жизни или возможной смертью в течение года вследствие резистентного асцита и спонтанного бактериального перитонита, рецидивирующих кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, энцефалопатии либо гепатоцеллюлярной карциномы.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)