Педиатрия (ПП) - кейс 424 — задача № 424

Педиатрия (ПП)

Недоношенный ребенок находится в отделении реанимации новорожденных. На респираторной терапии методом СРАР с дотацией 30% кислорода.

Сохраняются дыхательные нарушения до 2 баллов по шкале Сильвермана, умеренное тахипноэ при нагрузке. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке и осмотре отмечается лабильность оксигенации снижение SрO2 до 85%, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Гинекологический и акушерский анамнез матери

Группа крови матери B (III) третья, Rh - положительный.

Гинекологические заболевания матери: отрицает

Акушерский анамнез матери: 1 беременность - 2017г. – мед.аборт; 2 беременность - 2018г. - данная, наступила самостоятельно.

Течение беременности: наблюдалась в ЖК г.Москва.

1-й триместр: токсикоз беременных, угроза прерывания в 8 недель;

2-й триместр: артериальная гипертензия, получала терапию допегитом. Носитель мутации Лейдена. Получала терапию клексаном. В 18-19 недель - угрожающий поздний с/выкидыш, амбулаторное лечение (раствором магния сульфата) по м/ж; в 25 недель –отслойка нормально расположенной плаценты.

Роды 1-е, оперативные преждевременные на сроке 25 недель, путем операции кесарево сечение в связи с отслойкой плаценты. Оценка по Апгар 5/6 баллов. В родильном зале проводилось сцеживание пуповины, респираторная терапия с созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях. Далее, учитывая прогрессирование дыхательных нарушений, на 20–й минуте жизни вводился препарат экзогенного сурфактанта "Куросурф" 200 мл/кг, с положительным эффектом. В отделение реанимации ребенок был доставлен на неинвазивной искусственной вентиляции легких.

Анамнез жизни

В ОРИТ недоношенному ребенку с течением респираторного дистресс синдрома (РДС), в виду нарастания дыхательных нарушений с оценкой по шкале Сильверман 4 балла, начата ИВЛ. В силу сохраняющейся потребности в ИВЛ и доп. О2 до 50%, с заместительной целью повторно проведено введение препарата сурфактанта "Куросурф" из расчета 100 мл/кг, перенес процедуру удовлетворительно. Далее продолжена ИВЛ в режиме высокочастотной осцилляторной вентиляции (ВЧОВЛ).

Проводилось обследование при поступлении и в динамике. Получал несколько курсов антибактериальной терапии, направленных на лечение врожденной пневмонии.

ИВЛ в режиме ВЧОВЛ продолжалась в течение 10 суток жизни, с 11-х суток жизни в течение 14 дней жизни продолжалась традиционная ИВЛ, с 29 суток переведен на неинвазивную респираторную терапию. В возрасте 30 дней отмечено развитие осложнения –некротический энтероколит (НЭК) 2Б ст. Находился на традиционной ИВЛ до 40 суток жизни. С 41 суток жизни переведен на неинвазивную респираторную терапию. С 65 суток жизни находится на респираторной терапии методом СРАР с FiO2 0,3.

Объективный статус

Возраст: 77-е сутки жизни.

Респираторная терапия: СРАР FiО2 0,30 реер{plus}5,0 см.вд.ст.

ЧСС 172 уд. в минуту, ЧД 64 в минуту, SpO2 93-96%, АД 80/52 (68) мм рт. ст.

Состояние ребенка тяжелое. Сохраняются дыхательные нарушения при нагрузке: 2 балла по шкале Сильвермана. В покое оксигенируется устойчиво, при нагрузке сохраняется лабильность оксигенации, восстанавливается самостоятельно. Эпизодов апноэ нет. Патологической неврологической симптоматики нет.

Кожа чистая, бледно-розовая, умеренно выраженная мраморность. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные. Грудная клетка симметричная, умеренно вздута. Аускультативно дыхание симметрично проводится с двух сторон, выслушиваются единичные, проводные хрипы. При санации ротовой полости - умеренное количество слизи. Показатели гемодинамики: склонность к артериальной гипертензии. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации, перистальтика выслушивается. Энтеральное питание проводится из расчета 160 мл/кг/сутки, через зонд капельно за 60 минут, усваивает. По желудочному зонду без патологического отделяемого. Стул регулярный. Диурез удовлетворительный.

Результаты лабораторных методов обследования

Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови

{nbsp}

Клинический анализ крови

Параметр	Результат	Ед изм	Реф. интервалы
Лейкоциты / WBC	9.7	109/L	5,9 - 17,5
Эритроциты / RBC	2.95	1012/L	3,3 - 5,3
Гемоглобин / HGB	118	g/L	107 - 171
Гематокрит / HCT	0.36	L/L	0,33 - 0,55
Тромбоциты / PLT	223	109/L	248 - 586
Нейтрофилы (абс)	3201	109/L
Палочкоядерные %	3	%	1 - 6
Сегментоядерные%	30	%	14 - 49
Эозинофилы %	10	%	0,5 - 5
Лимфоциты %	45	%	32 - 77
Моноциты %	12	%	4 - 14
Базофилы %	0	%	0 - 1

Определение уровня калия в крови

Параметр	Значение	Ед. измерения
калий	4,4	Ммоль/л

Определение уровня триглицеридов крови

Параметр	Значение	Ед. измерения
Триглицериды	1.6	ммоль/л

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография легких

{nbsp}

На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции, с двух сторон легочный рисунок усилен по сетчатому типу, с очагово- подобной перестройкой. В нижней доле слева участки буллезной деформации. Определяется сгущение и усиление легочного рисунка справа

Пульсоксиметрия

Сатурация 96%

Контроль артериального давления

Результаты обследования

Эхокардиография

Левый желудочек не увеличен

Левое предсердие не увеличено

КДР 9 мм, КСР 6 мм, ФВ 82%, ФУ 42%

Правые отделы увеличены

Митральный клапан створки тонкие, подвижные

ФК 7 мм, регургитации нет

Аортальный клапан трехстворчатый, не изменен

ФК 4,0 мм, регургитации нет

Аорта: восходящая не изменена; дуга не изменена; перешеек не сужен

гр. давления на перешейке 7 мм.рт.ст.

Легочный клапан створки тонкие, подвижные

ФК 6 мм, регургитации нет, ГД 3 мм.рт.ст.

Легочная артерия расширена, ствол 7 мм

Трикуспидальный клапан створки тонкие, подвижные

ФК 9 мм, степень регургитации 1{plus}, Рпж - 55 мм рт. ст., при систолическом давлении 87 мм рт. ст.

МЖП интактна

МПП МПС 2,5 мм, перекрестный

ОАП не визуализируется

Дополнительные данные: дополнительная хорда левого желудочка.

Свободной жидкости в полости перикарда не выявлено.

*Заключение:* Повышенное давление в ПЖ (55 мм рт. ст.).

НТК1{plus}.

МПС.

Увеличение правых отделов.

Заключение из исходной задачи