Гематология - кейс 11 — задача № 11
Пациентка Р., 45 лет обратилась на прием к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Р., 45 лет обратилась на прием к врачу общей практики.
Жалобы
На повышенную утомляемость, сухость кожных покровов, появление необычных вкусовых пристрастий (желание есть мел, сухие макароны).
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последних 4-5 месяцев. Симптомы нарастали постепенно. К врачу не обращалась. Принимала различные комплексы поливитаминов, без значимого положительного клинического эффекта.
Анамнез жизни
* профессиональные вредности отрицает, работает учителем в школе
* питание полноценное
* аллергических реакций не отмечает
* около года меноррагия (менструации обильные по 7-8 дней каждые 26 дней). Гинекологические заболевания отрицает. На приеме у гинеколога была более 1 года назад.
* наследственность: мать, 72 года, – субмукозная миома матки (оперирована), отец, 76 лет, – рак желудка, несколько курсов химиотерапии, в настоящее время в ремиссии
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. ИМТ – 23 кг/см2. Кожные покровы и слизистые бледные, сухие, высыпаний нет, ангулит справа. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ослабление I и II тона сердца во всех точках аускультации. ЧСС=80 уд в минуту, АД=115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), х1012/л | 4,2 | м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 103 | м. 130-160 + ж. 120-140 |
| Гематокрит (HCT),% | 30 | м. 39-49 + ж. 35-45 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,7 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 71,4 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 24,5 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,3 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 6 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), х109/л | 312 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), х109/л | 5,2 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 57 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 29 |
| 19-37 | Моноциты, % | 9 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 8 |
| м. 2-10ж. 2-15 |
Показатели обмена железа
| *Показатель в исследовании* | *Результат* | *Норма* |
| Ферритин | 12 | 12-125 мкг/л |
| Железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) | 79,0 | 45,3 - 77,1 мкмоль/л |
| Коэффициент насыщения трансферрина железом | 7,7 | 17,8-43,3% |
| Сывороточное железо | 6,1 | 12-20 мкмоль/л |
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На обзорных R-граммах органов грудной клетки в двух проекциях легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не усилен.
Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Тень органов средостения в пределах возрастной нормы
*Заключение:* Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N).
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен.
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена в размерах, эхо-структура однородная.
По ходу тонкого и толстого кишечника – без четких узловых образований. В забрюшинном пространстве – лимфатические узлы не увеличены.
*Заключение:* При УЗ-исследовании патологических изменений не выявлено.
УЗИ органов малого таза
День менструального цикла (от первого дня) 10-й.
Матка:
Расположение: в anterflexio.
Форма – обычная.
Контуры – четкие, ровные.
Размеры тела матки – длина 4,5 см, передне-задний 4,0 см, ширина 4,8 см.
Структура миометрия – однородная, средней эхогенности.
М-ЭХО: толщина 0,7 см, структура трехслойная.
Шейка матки: без особенностей.
Правый яичник: размеры 3,0х1,8 см. Структура мелкофолликулярная.
Левый яичник: размеры 2,9 х1,9 см. Структура мелкофолликулярная. Определяется доминантный фолликул размером 1,1 см.
*Заключение:* при УЗ-исследовании патологических изменений не выявлено.* *
УЗИ щитовидной железы
Щитовидная железа обычно расположена, контуры ровные, нормальных размеров, объем – 10 см3 (норма до 17 см3), паренхима обычной степени эхогенности. Данных за наличие узлов и других патологических образований не получено. Васкуляризация тканей в норме. Линейные и спектральные характеристики кровотока по сосудам щитовидной железы не изменены. Регионарные лимфатические узла без особенностей.
Электрокардиография
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Железодефицитная анемия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сидеропенического синдрома
- сидеропенического синдрома
Основными проявлениямисидеропенического синдромаявляются:
* изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком) и слизистых оболочек (заеды в углу рта);
* изменения ногтей (ломкость, мягкость, поперечная исчерченность, вогнутость);
* изменения волос (ломкость, тусклость, раздваивание кончиков, алопеция);
* гипотония (мышечная, артериальная);
* изменения обоняния (пристрастие к запахам лака, красок, ацетона, выхлопных газов автомобиля);
* изменения вкуса (пристрастие к мелу, глине, сырым продуктам).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: показатели обмена железа; общий анализ крови
- показатели обмена железа
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа - уровня ферритина в крови, уровня трансферрина сыворотки крови, железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом (НТЖ), для верификации наличия абсолютного дефицита железа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуетсявыполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиографии; рентгенографии органов грудной клетки; УЗИ органов малого таза; УЗИ щитовидной железы; УЗИ органов брюшной полости
- электрокардиографии
Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии
* рентгенография или КТ органов грудной клетки;
* УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
* УЗИ щитовидной железы.
* ЭКГ (электрокардиография)
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
(1) - рентгенографии органов грудной клетки
Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
*Рекомендуется:* всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии
* рентгенография или КТ органов грудной клетки;
* УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
* УЗИ щитовидной железы.
* ЭКГ (электрокардиография)
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
(1) - УЗИ органов малого таза
Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии
* рентгенография или КТ органов грудной клетки;
* УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
* УЗИ щитовидной железы.
* ЭКГ (электрокардиография)
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
(1) - УЗИ щитовидной железы
Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии
* рентгенография или КТ органов грудной клетки;
* УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
* УЗИ щитовидной железы.
* ЭКГ (электрокардиография)
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
(1) - УЗИ органов брюшной полости
Выявление ЖДА требует проведения стандартного комплекса инструментальных исследований для выяснения причины развития анемии.
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии
* рентгенография или КТ органов грудной клетки;
* УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
* УЗИ щитовидной железы.
* ЭКГ (электрокардиография)
Клинические рекомендации Национального гематологического общества. Железодефицитная анемия. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Железодефицитная анемия
- Железодефицитная анемия
Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
При ЖДА отмечается снижение уровня гемоглобина, гематокрита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (МСН и МСНС, соответственно), среднего объема эритроцитов (МСV). Количество эритроцитов обычно находится в пределах нормы. Ретикулоцитоз - не характерен, но может присутствовать у пациентов с кровотечениями. Морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. Перечисленные морфологические характеристики не позволяют отличить железодефицитную анемию от, так называемой, «анемии хронических заболеваний», в основе которой лежит перераспределительный дефицит железа, связанный с наличием в организме очага воспаления, инфекции или опухоли.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: меноррагия
- меноррагия
Основными причинами развития ЖДА у женщин служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация.
У пациентки есть указания на обильные менструации по данным анамнеза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты железа «per os»
- препараты железа «per os»
Рекомендуетсявсем пациентам с ЖДА назначение пероральных лекарственных препаратов железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы железосодержащих препаратов и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 120
- 120
Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки> 40-60 мкг/л). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа (код В03АА по АТХ классификации) или пероральные препараты трехвалентного железа (код В03АВ по АТХ классификации), наиболее часто – железа сульфат. Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует: высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. У детей доза солевых препаратов железа зависит от возраста и составляет 3 мг/кг в сутки у детей до трех лет, у детей старше трех лет − 45−60 мг в сутки, у подростков – до 120 мг в сутки. Примерно у 20% пациентов на фоне лечения развиваются понос или запор, которые купируют симптоматической терапией. Признаки раздражения желудка, такие как тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области, минимизируют, принимая препараты железа во время еды или снижая их дозу. Применение высокодозированных препаратов железа сопровождается увеличением частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. Лечение целесообразно сочетать с назначением поливитаминов для полноценного обеспечения пластических процессов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкодозированные препараты железа через день
- низкодозированные препараты железа через день
*Комментарии:* в настоящее время накапливаются доказательства того, что применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет более высокую эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ретикулоцитарного криза
- ретикулоцитарного криза
*Комментарии:* эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: болезни Крона
- болезни Крона
Рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа (группа В03АС по классификации АТХ) пациентам с ЖДА в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: применение парентеральных препаратов трехвалентного железа показано пациентам с расстройствами всасывания вследствие предшествующей обширной резекции кишечника, пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) и синдромом мальабсорбции, пациентам с ХБП в преддиализном и диализном периодах, а также в случае необходимости получить быстрый эффект в виде восполнения запасов железа и повышения эффективности эритропоэза (например, перед большими оперативными вмешательствами)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышают риск развития анафилактического шока
- повышают риск развития анафилактического шока
Внутривенные инфузии препаратов железа сопряжены с опасностью анафилактического шока (1% пациентов), развитием перегрузки железом и токсических реакций, связанных с активацией ионами железа свободнорадикальных реакций биологического окисления (перекисное окисление липидов).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушения его всасывания
- нарушения его всасывания
Таблица 3. Классификация ЖДА
Вследствие нарушения всасывания железа
* Резекция желудка и кишечника
* Недостаточность поджелудочной железы
* Глютеновая энтеропатия, спру
* Болезнь Крона
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Железодефицитная анемия. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)