Пульмонология - кейс 192 — задача № 192
Больной 60 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение из поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 60 лет госпитализирован в пульмонологическое отделение из поликлиники.
Жалобы
На усиление одышки, появление гнойной мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 10 лет, когда появилось ощущение одышки, которая постепенно нарастала. В анамнезе около 15 лет кашель с мокротой по утрам и при простуде по 3-4 месяца в году. Принимал беродуал, теопек. Ночью почувствовал, что начинает задыхаться. Утром обратился в поликлинику и был направлен в пульмонологическое отделение.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* курит, алкоголем не злоупотребляет. Индекс курящего человека 30 пачка/лет;
* профессиональные вредности: с 16 лет работал в кинопрокате 10 лет, затем 7 лет в типографии, в дальнейшем на телестудии проявщиком;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние: удовлетворительное, положение активное. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Форма грудной клетки бочкообразная. Повышенная ригидность грудной клетки. Число дыханий 22 в минуту. Нижние границы легких по среднеключичной линии на уровне 7-го ребра, по задней подмышечной –9 ребра, по лопаточной – 11 ребра. На момент осмотра: ослабленное жесткое дыхание, хрипов нет. При перкуссии коробочный звук, одинаковый на симметричных участках. Подвижность нижнего легочного края в фазу вдоха 3 см, в фазу выдоха - 1 см. Бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких. Голосовое дрожание не изменено. При аускультации тоны сердца приглушены. ЧСС 96 в мин. АД 140 и 80 мм рт. ст. Язык влажный, розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации безболезненная, размеры по Курлову: 12х9,5х8 см. Селезенка не пальпируется.
Результаты обследования
Рентгенография легких в двух проекциях
По рентгенограммам органов грудной полости рисунок деформирован, усилен. Корни уплотнены, расширены. Инфильтрации легочной ткани не выявлено. Синусы свободные. +
*Заключение:* признаки пневмосклероза, эмфиземы.
{nbsp}
Спирометрия
Протокол исследования функции внешнего дыхания (компьютерная спирография) проба с бронхолитиком.
Аппарат: SPIROLAB III COLOUR
Ингаляция бронхолитиком: Бронхолитик: Сальбутамол
Доза: 100 мкг х 4 дозы
| Показатели | Исходно абс. | Исходно % от должной величины | После бронхолитика абс. | После бронхолитика % от должной величины | % изменений |
| ЖЕЛ (VC) (л) | 3,76 | 70 | 3,77 | 70 | 0 |
| ФЖЕЛ (FVC) (л) | 3,03 | 59 | 3,24 | 63 | {plus}7 |
| ОФВ1 (FEV1) (л) | 1,49 | 36 | 1,49 | 36 | 0 |
| ОФВ1/ЖЕЛ (FEV1/VC) (индекс Тиффно, %) | 39,6 | 51 | 39,5 | 50 | 0 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 49,2 | 63 | 46,0 | 59 | -7 |
| VE (LVV) (l/m) | 13,07 | 16,04 | {plus}23 | ||
| ПОС (PEF) (л/с) | 3,50 | 37 | 3,72 | 39 | {plus}6 |
| МОС25-75 (FEF25-75) (л/с) | 0,57 | 14 | 0,61 | 14 | {plus}7 |
| МОС25 (FEF25) (л/с) | 1,63 | 20 | 1,62 | 19 | -1 |
| МОС50 (FEF50) (л/с) | 0,64 | 12 | 0,64 | 12 | 0 |
| МОС75 (FEF75) (л/с) | 0,30 | 13 | 0,35 | 15 | {plus}17 |
| МОД (LVV) (л/мин) | МВЛ (MVV) (л/мин) | 52,2 | 36 | 52,2 | |
| 36 | 0 | FIV50 | FET | 6,25 | |
| 104 | 6,67 | 111 | {plus}7 | ДО (TV) | |
| FIV50/FEV50 |
{nbsp}
ЖЕЛ: легкое снижение +
Бронхиальная проходимость: крайне резкое снижение +
Проба с бронхолитиком отрицательная (нет прироста ОФВ1) +
Сатурация кислорода удовлетворительная: SpO2= 96%
Суточное мониторирование АД
| Показатель | Результат | Норма |
| Средний уровень САД днем, мм рт. ст. | 132 | <140 |
| Средний уровень САД ночью, мм рт. ст. | 111 | <120 |
| Ночное снижение САД, % | 16 | 10–22 |
| Средний уровень ДАД днем, мм рт. ст. | 74 | <80 |
| Средний уровень ДАД ночью, мм рт. ст. | 63 | <70 |
| Ночное снижение ДАД, % | 15 | 10–22 |
Проба Ромберга
Результат: 20 секунд
Результаты обследования
Шкала mMRC
3 балла
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, III, выраженные клинические симптомы, с частыми обострениями. ДН0
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию легких в двух проекциях; спирометрию
- рентгенографию легких в двух проекциях
«Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания»
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1) - спирометрию
«Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений»
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _mMRC_
- _mMRC_
«Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC (приложение Г1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний
- выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,7
- 0,7
Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пульсоксиметрии
- пульсоксиметрии
«У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) [27]
Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у больного ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия». Глава 2.3 Раздел «Функциональная диагностика».
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обострение
- обострение
«Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии
Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение.»
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III; ДН0
- III; ДН0
«С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний»
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательном их назначении
- обязательном их назначении
Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС +
По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β2–агонистов и антихолинергических препаратов
- β2–агонистов и антихолинергических препаратов
Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: макролидов
- макролидов
При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) и цефалоспоринов III поколения
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при развитии хронической дыхательной недостаточности
- при развитии хронической дыхательной недостаточности
«Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2).
ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гриппа
- гриппа
«Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)