Анестезиология-реаниматология - кейс 142 — задача № 142

Правильный ответ: спонтанного пневмоторакса

• спонтанного пневмоторакса

  Клиническая картина спонтанного пневмоторакса:
  
  * Чаще возникает в покое.
  
  * Жалобы на боль в грудной клетке на стороне пневмоторакса (различной интенсивности) и внезапно возникшую одышку.
  
  * Симптомы обычно исчезают в течение 24 ч, даже если пневмотораксе остается неразрешенным.
  
  * У больных с небольшим пневмотораксом (занимающим менее 15% объема полости) клинические проявления обычно отсутствуют. Если объем пневмоторакса больше, отмечают уменьшение экскурсии грудной клетки на больной стороне, перкуторный звук с коробочным оттенком, ослабление голосового дрожания и резкое ослабление или отсутствие проведения дыхательных шумов на больной стороне.
  
  * Для напряженного пневмоторакса характерны тахикардия (>135 в минуту), гипотония или цианоз.
  
  * При исследовании газового состава артериальной крови обычно отмечают увеличение альвеолярно-артериального градиента, гипоксемию и острый дыхательный алкалоз, гиперкапния не характерна.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: перевести закрытый пневмоторакс в открытый, выполнив пункцию плевральной полости

• перевести закрытый пневмоторакс в открытый, выполнив пункцию плевральной полости

  Напряженный пневмоторакс должен быть переведен в открытый врачом реаниматологом на этапе первичного обследования до рентгенологического исследования и осмотра профильными специалистами на основании клинических признаков - болей в грудной клетке, цианоза, тахикардии, гипотензии, набухания шейных вен, ослабления дыхания с одной стороны. При подозрении на напряженный пневмоторакс реаниматолог в шоковом зале производит пункцию плевральной полости толстой иглой во 2 межреберье по среднеключичной линии, после чего вызывает хирурга для дренирования.
  
  Умение пунктировать и дренировать плевральную полость входит в профессиональный стандарт «Врач-анестезиолог-реаниматолог».
  
  Клинические рекомендации. ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ. Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: втором межреберье по среднеключичной линии

• втором межреберье по среднеключичной линии

  При подозрении на напряженный пневмоторакс реаниматолог в шоковом зале производит пункцию плевральной полости толстой иглой во 2 межреберье по среднеключичной линии, после чего вызывает хирурга для дренирования.
  
  Умение пунктировать и дренировать плевральную полость входит в профессиональный стандарт «Врач-анестезиолог-реаниматолог».
  
  Клинические рекомендации. ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ. Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме, 2017
  
  (1)

Правильный ответ: метаболического ацидоза

• метаболического ацидоза

  Снижение рН на фоне уменьшения дефицита оснований и компенсаторного снижения PaCO2
  
  Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
  
  (1)

Правильный ответ: применение методик быстрой седации и миорелаксации (введение миорелаксанта и анестетика, так чтобы утрата сознания и миоплегия развились одновременно)

• применение методик быстрой седации и миорелаксации (введение миорелаксанта и анестетика, так чтобы утрата сознания и миоплегия развились одновременно)

  В ряде случаев для профилактики аспирации желудочного содержимого во время индукции анестезии применяется методика быстрой последовательной индукции (БПИ, Rapid sequence induction, RSI). Суть методики заключается в максимальном сокращении времени между утратой сознания с развитием глубокой миорелаксации и эндотрахеальной интубацией и началом ИВЛ так, чтобы избежать выполнения масочной вентиляции во время индукции анестезии, которая способствует перераздуванию желудка и повышает риск аспирации. Необходимым условием применения БПИ является качественное выполнение преоксигенации, применение анестетиков в дозах необходимых для быстрой утраты сознания, применение методик быстрой миорелаксации, осуществление давления на перстневидный хрящ (приём Селлика) для предупреждения регургитации с момента утраты сознания до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки и избегание масочной вентиляции. Следует помнить, что приём Селлика, наиболее надежный способ профилактики регургитации, нередко затрудняет масочную вентиляцию. По этим причинам обычно ограничиваются преоксигенацией в расчёте на то, что интубация будет выполнена быстрее, чем начнется десатурация.
  
  Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
  
  (1)

Правильный ответ: * пропофол (диприван) 1,5–2,5 мг/кг,

* фентанил 3-5 мкг/кг,

* рокуроний (эсмерон, круарон) 0,9-1,2 мг/кг

• * пропофол (диприван) 1,5–2,5 мг/кг,
  
  * фентанил 3-5 мкг/кг,
  
  * рокуроний (эсмерон, круарон) 0,9-1,2 мг/кг

  Быстрая последовательная индукция. Ключевые положения.
  
  1. Предельное сокращение времени между утратой сознания и глубокой миоплегией у больных с «полным желудком», позволяющей выполнить прямую ларингоскопию и интубацию трахеи, рассчитано на то, что интубация будет выполнена быстрее, чем начнется десатурация и не будет использована опасная масочная вентиляция.
  
  2. Для быстрой последовательной индукции применяют фентанил и пропофол, из миорелаксантов – суксаметоний с прекураризацией либо высокую дозу (до 1,2 мг/кг) рокурония. Такая доза рокурония вызывает глубокую миоплегию в течение 1 минуты, но действует до 1 часа.
  
  Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
  
  (1)

Правильный ответ: положительным давлением конца выдоха, ПДКВ=0 см вод. ст

• положительным давлением конца выдоха, ПДКВ=0 см вод. ст

  Наличие недренированного пневмоторакса, выраженная гиповолемия, рефрактерная артериальная гипотензия, жизнеугрожающие аритмии являются абсолютным противопоказанием к РЕЕР.
  
  Параметры РП: Величина дыхательного объема должна быть минимальной для обеспечения приемлемого газообмена, возможна умеренная гиперкапния (до 60 мм рт. ст.) при отсутствии сопутствующего повреждения головного мозга. При недренированном пневмотораксе, разрывах крупных бронхов или трахеи уровень РЕЕР должен быть нулевым или минимальным. При дренированном пневмотораксе, разрешенном (или минимальном) пневмо- или гемомедиастинуме соответствуют рекомендациям по выбору начальных параметров респираторной поддержки.
  
  Клинические рекомендации. ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ. Диагностика и интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности при тяжелой механической травме, 2017
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: цефуроксим 1,5 г (зинацеф, цефуррус)

• цефуроксим 1,5 г (зинацеф, цефуррус)

  Режимы периоперационной антибиотикопрофилактики при хирургических операциях:
  
  a| Экстренные и плановые операции на органах брюшной полости и малого таза a| Цефазолин 2 г ± метронидазол 0,5 г Цефуроксим 1,5 г ± метронидазол 0,5 г Амоксициллин/клавуланат 1,2 г Ампициллин/сульбактам 3 г Эртапенем 1 г2 При аллергии к бета-лактамам: Клиндамицин 0,9 г
  
  a| Торакальные операции, включая кардиохирургические 3, установка водителей ритма и других девайсов a| Цефазолин 2 г Цефуроксим 1,5 г При аллергии к бета-лактамам:Клиндамицин 0,9 г При высоком риске MRSA 4:Ванкомицин 15 мг/кг5
  
  Российские клинические рекомендации. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: Б

• Б

  Основным отличием вены от артерии на ультразвуковом 2D изображении в режиме реального времени является признак сжимаемости вены при небольшом внешнем поверхностном надавливании.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 1152 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-7190-6.
  
  (1)

Правильный ответ: раствора бикарбоната натрия

• раствора бикарбоната натрия

  Наиболее часто коррекция метаболического ацидоза осуществляется растворами бикарбоната натрия различной концентрации. Раствор распределяется главным образом во внеклеточном пространстве, составляющем 20% общей воды организма, при этом 1 г NaHCO3 содержит 12 ммоль НСО3-
  
  Анестезиология : национальное руководство : краткое издание / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 656 с. - ISBN 978-5-9704-3953-1.
  
  (1)

Правильный ответ: введение антибиотика широкого спектра действия

• введение антибиотика широкого спектра действия

  В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок необходимо выполнить (уровень A-I):
  
  * Измерьте уровень лактата.
  
  * Возьмите гемокультуру до начала антибактериальной терапии.
  
  * Введите антибиотик широкого спектра действия.
  
  * Проведите инфузию 30 мл/кг кристаллоидов.
  
  * При сохраняющейся артериальной гипотонии подключите вазопрессоры.
  
  Клинические рекомендации. Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве, 2018
  
  (1)
  
  Антибактериальную терапию следует начинать неотложно после диагностики инфекции до получения результатов бактериологического исследования. При сепсисе адекватный АМП должен быть введен в течение первого часа после установления диагноза, сразу после взятия материала для микробиологического исследования (кровь и другой биологический материал, полученный из локусов, максимально приближенных к предполагаемому очагу инфекции, желательно инвазивным способом).
  
  Российские клинические рекомендации. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: норэпинефрин (норадреналин) 0,1-0,3 мкг/кг/мин

• норэпинефрин (норадреналин) 0,1-0,3 мкг/кг/мин

  Норэпинефрин (Норадреналин) первоочередное средство для коррекции артериальной гипотензии у больных с септическим шоком.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Т. II. / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1072 с. - ISBN 978-5-9704-5018-5
  
  (1)