Анестезиология-реаниматология - кейс 141 — задача № 141

Правильные ответы: исследование функции внешнего дыхания; эхокардиографию

• исследование функции внешнего дыхания

  Пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационная оценка дыхательной функции для определения риска возникновения респираторных осложнений. У пациентов со сниженной дыхательной функцией анестетики могут еще больше снижать силу респираторной мускулатуры, усугубляя гиповентиляцию, отхаркивание секрета дыхательных путей, аспирацию, обструктивные и центральные апноэ. Эти состояния могут приводить к нозокомиальным инфекциям, длительной искусственной вентиляции легких, трахеотомии и в ряде случаев – смерти.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

• эхокардиографию

  Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями должны подвергаться тщательной оценке сердечной функции и оптимизации кардиотропной терапии перед анестезией или седацией. Кардиомиопатия наблюдается у многих пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, что необходимо учитывать при планировании и проведении общей анестезии.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Все пациенты со значимой кардиальной дисфункцией имеют ограниченную способность к увеличению сердечного выброса в ответ на стресс. Следовательно, они находятся в группе высокого риска периоперационных побочных эффектов со стороны сердца вследствие отрицательного инотропного эффекта ингаляционных и/или внутривенных анестетиков, вентиляции с положительным давлением, гипоксемии и острой анемии
  
  (2)

Правильные ответы: кардиовагальный тест; ультразвуковое исследование желудка натощак

• кардиовагальный тест

  Кардиальная автономная нейропатия - частое осложнение сахарного диабета (20-70%), ассоциированное с повышенным риском периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

• ультразвуковое исследование желудка натощак

  У 30-50% пациентов с сахарным диабетом замедлено опорожнение из желудка, что значительно усиливает риск аспирации желудочного содержимого. Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: прекратить прием препарата и отложить операцию на 24 часа

• прекратить прием препарата и отложить операцию на 24 часа

  Терапию ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с клиренсом креатинина >30 мл/мин прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 часа при умеренном геморрагическом риске.
  
  У данной пациентки клирен креатинина 36 мл/мин и умеренный риск геморрагических осложнений.
  
  Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника

• ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника

  Предоперационный осмотр также должен включать оценку возможной трудной ларингоскопии, масочной вентиляции и интубации трахеи, связанных с анкилозом нижней челюсти, атрофией большой жевательной мышцы и/или другой жевательной мускулатуры, макроглоссией или ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника. При наличии любого из этих состояний, интубация трахеи должна проводиться в соответствии с рекомендациями по трудным дыхательным путям у взрослых или детей
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 3

• 3

  Сочетание системной миастении, СД 2 типа, варикозная болезнь нижних конечностей дает основание поставить риск 3 по шкале ASA.
  
  «ASA III - Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения»
  
  Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. – Москва: 000 «Медицинское информационное агентство», 2009. – 272 стр.

Правильный ответ: рокуроний {plus} ропивакаин

• рокуроний {plus} ропивакаин

  Сочетанная анестезия и эпидуральная анестезия
  , препаратами из группы амидов – бупивакаин и ропивакаин.
  
  Сочетание рокурониума бромида с антидотом сугаммадексом позволяет контролировать НМФ пациента даже при миастеническом кризе
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: акцелеромиографию

• акцелеромиографию

  При нервно-мышечных заболеваниях у пациентов часто имеется вялость различных мышечных групп с неодинаковой чувствительностью к миорелаксантам, поэтому интраоперационный мониторинг, соответствующий Гарвардскому стандарту, должен быть дополнен обязательным контролем нервно-мышечной передачи. Необычность фармакокинетических характеристик миорелаксантов, используемых при общей анестезии и миоплегии у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, требует клинического и электрофизиологического контроля нервон-мышечно передачи методом акцелеромиографии
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: цефуроксим

• цефуроксим

  В послеоперационный период часто наблюдается слабость орофарингеальных мышц, сохраняется риск угнетения дыхательной функции, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим возникновением тяжелой аспирационной пневмонии. Данные симптомы со снижением безопасного порога нервно-мышечной передачи возможны при курсовом применении, в частности, некоторых антимикробных средств. Эти же препараты потенцируют действие миорелаксантов, при этом усугубляют или проявляют скрытую предшествующую нервномышечную патологию.
  
  Цефалоспорины не усиливают мышечную слабость.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: расслабление мышц ротоглотки

• расслабление мышц ротоглотки

  При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки.
  
  Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016
  
  (1)

Правильный ответ: продленная инфузия ропивакаина эпидурально

• продленная инфузия ропивакаина эпидурально

  Стерно-торакотомия является операцией высокой травматичности, что объясняет вероятность выраженного послеоперационного болевого синдрома. Методом первой линий в лечении послеоперационного болевого синдрома в данном случае является продленная эпидуральная аналгезия.
  
  Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. – Москва, 2018. – Стр. 245, табл. 7.10

Правильный ответ: КТ грудной клетки с контрастированием

• КТ грудной клетки с контрастированием

  Рекомендуется незамедлительная диагностика и лечение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии
  
  К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, эхокардиография, компьютерная томография с контрастированием, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
  
  Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)

Правильный ответ: нефракционированным гепарином+ решение вопроса о тромболизисе

• нефракционированным гепарином+ решение вопроса о тромболизисе

  Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином
  
  Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия.
  
  Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
  
  У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия
  
  Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)