Детская кардиология

Мальчик, 10 лет. Поступил в стационар.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик, 10 лет. Поступил в стационар.

Жалобы

на лихорадку в течение двух недель, сыпь, отечность и боль в правом коленном суставе.

Анамнез заболевания

Две недели назад повышение температуры тела до 39 ℃ без катаральных явлений, жалобы на боль в мышцах. Осмотрен врачом-педиатром, рекомендована симптоматическая терапия. Сохранялась фебрильная лихорадка. Спустя 2 дня повторно осмотрен врачом-педиатром, назначена антибактериальная терапия – амоксициллин-клавуланат - без эффекта. Температура сохранялась, плохо снижалась жаропонижающими препаратами. В динамике появились высыпания на коже, боль в правом коленном суставе (нарушение походки, ходит только с поддержкой). Направлен на госпитализацию в стационар.

Анамнез жизни

* Мальчик от III беременности (I и II – своевременные роды, дети здоровы), протекавшей без патологии. Роды 3, своевременные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3240 г, длина 53 см, оценка по Апгар 8/9 баллов.

* С рождения наблюдается у врача-детского кардиолога по поводу порока сердца: двустворчатый аортальный клапан со стенозом и недостаточностью. Дважды перенес кардиохирургическое вмешательство: на первом месяце жизни – транслюминальная баллонная ангиопластика клапана аорты, в возрасте двух лет – пластика аортального клапана. В настоящее время медикаментозную терапию не получает.

* Растет и развивается по возрасту.

* Семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии: не отягощен.

* Перенесенные заболевания: ОРВИ (3-4 раза в год), ветряная оспа.

* Профилактическая вакцинация: проведена по индивидуальному графику.

* Травмы – не было.

* Аллергоанамнез: не отягощен.

* Синкопальные состояния – не было.

* Одышка, учащенное дыхание, ощущение «нехватки воздуха» - отрицает.

* Эпизоды бледности, цианоза – не было.

* Артериальное давление – со слов, не повышалось.

* Кардиалгии, чувство «дискомфорта» за грудиной – отрицает.

* Ощущение сердцебиения, «перебои» в работе сердца – отрицает.

* Головокружения, головные боли – нет.

Объективный статус

* Состояние при осмотре тяжелое за счет лихорадки, интоксикации.

* Масса тела 35 кг. Рост 152 см. Физическое развитие выше среднего, гармоничное.

* Температура тела 38,4 ºС.

* Кожный покров бледной окраски, петехиальные высыпания в небольшом количестве на туловище, конечностях. Рубцы после кардиохирургического вмешательства.

* Отеков, цианоза нет.

* Видимые слизистые оболочки чистые, влажные, розовые.

* Правый коленный сустав несколько отечен, движения болезненны, ограничены.

* Дыхание через нос свободное. Перкуторный звук над легкими ясный легочный. В легких дыхание с жестким оттенком. Одышка при нагрузке, хрипов нет. ЧД 26 в минуту.

* Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – III межреберье; левая – между от левой среднеключичной и левой передней подмышечными линиями; правая – по правой парастернальной линии. Верхушечный толчок слева, разлитой. Тоны сердца звучные, ритмичные. Выслушивается систоло-диастолический шум над всей поверхностью сердца, максимально во 2 и 5 точках аускультации. ЧСС 108 уд/мин.

* Периферическая пульсация сохранена. АД на руках: 110/40 мм рт. ст., на ногах 120/40 мм рт. ст.

* Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется.

* Мочеиспускание, со слов, не нарушено. Стул, со слов, регулярный, оформленный, без патологических примесей.

* Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.

* В неврологическом статусе: очаговой и менингеальной симптоматики нет.