Анестезиология-реаниматология - кейс 129 — задача № 129
Мужчина 55 лет доставлен в отделение интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Пневмония».
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет доставлен в отделение интенсивной терапии бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Пневмония».
Жалобы
на
* слабость,
* выраженную одышку,
* нарастание отеков нижних конечностей в течении последних 2-х дней.
Анамнез заболевания
* В течение длительного времени (больше 15 лет) страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД до 300/180 мм рт. ст. Постоянно получает гипотензивную терапию, адаптирован 140/80-150/90 мм рт. ст. Наблюдался терапевтом по м/ж.
* Ухудшение состояния 6 месяцев до настоящей госпитализации - нарастание слабости, появление кожного зуда, похудел на 8 кг. При амбулаторном контроле б/х крови выявлена азотемия - повышение креатинина до 588 мкмоль/л. Госпитализирован в стационар, обследован, диагностирована терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН в исходе гипертонической болезни). Методом заместительной почечной терапии был выбран ПАПД (постоянный амбулаторный перитонеальный диализ), выполнена имплантация перитонеального катетера. Осуществлен ввод в программу ПАПД. В ходе госпитализации АД стабилизировалось на уровне 130-140/70 мм рт. ст. Растворы для перитонеального диализа доставлены на дом пациенту. Выписан в удовлетворительном состоянии.
* Ухудшение состояния в течении последних 2х дней, когда появились вышеописанные жалобы.
Анамнез жизни
* Страдает гипертонической болезнью с исходом в ТХПН.
* Гепатиты, туберкулез, ОНМК и ИМ отрицает.
* Вредных привычек не имеет.
* Получает гипотензивную терапию (Амлодипин 5 мг 2 раза в день, Бисопралол 2,5 мг 1 раз в сутки).
* Операций и анестезий не было.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
* Положение вынужденное, ортопное. Нормостенический тип телосложения. Вес 95 кг, рост 175 см.
* Кожные покровы умеренно бледные, теплые, нормальной влажности. Выраженные отеки кистей и голеней.
* Поверхносное оглушение – 14 баллов по ШКГ. Признаков очаговой и менингеальной симптоматики нет.
* Дыхание свободное 28/мин, проводится во все отделы легких, ослаблено в нижнебазальных отделах с обоих сторон, там же выслушиваются двухсторонние влажные хрипы. SatO2 = 86% при дыхании воздухом.
* Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД = 143/75 мм рт. ст. ЧСС = 112 уд/мин.
* Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Перитонеальные симптомы отрицательные, ложе катетера для перитонеального диализа без признаков воспаления.
* Выполнена катетеризация мочевого пузыря: мочи не получено (анурия по основному заболеванию).
* Лабораторно (газовый анализатор) на фоне дыхания воздухом (артериальная кровь):
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| К+ | 5,4 | ммоль/л | 3,4-5,3 |
| Na+ | 132 | ммоль/л | 135-146 |
| Cl- | 96 | ммоль/л | 98-106 |
| Glu | 10,3 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
| Lac | 1,8 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
| pH | 7,12 | 7,36-7,46 | |
| PаCO2 | 56 | мм.рт.ст | 36,0-45,0 |
| PаO2 | 67 | мм.рт.ст | 83-108 |
| SаO2 | 87 | % | 95,0-99,0 |
| mOsm | 284 | ммоль/кг | 285-295 |
| ABE | -4,6 | ммоль/л | -2,0-3,0 |
| НСО3 | 22,2 | ммоль/л | 21,0-28,0 |
| Hb | 105 | г/л | 120 - 140 |
| Ht | 31 | % | 36 - 42 |
Результаты обследования
ЭКГ в 12 стандартных отведениях
Рентгенография органов грудной клетки
Эхокардиография (ЭхоКГ)
ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ (В М-РЕЖИМЕ)
Визуализация: снижена. Акустическое окно из парастернального доступа. Измерения:
ПЖ: 26 мм (N до 30 мм)
Ао: 32 мм (корень) (N до 40 мм)
ЛП: 44 мм (N до 40x50 мм)
ПП: 40 мм (N до 38x46 мм)
МЖП: 14 мм (N до 11 мм)
КДР ЛЖ: 52 мм (N до 55 мм)
КСР ЛЖ: 44мм ЗСЛЖ: 15 мм (N до 11 мм)
Параметры систолической функции левого желудочка:
ФВ Teicholz: 45% (более 60%)
Аорта: уплотнена
Аортальный клапан: уплотнен с включениями кальция, раскрытие створок не ограничена, форма раскрытия правильная
Митральный клапан: уплотнен, движение створок разнонаправленное.
Трикуспидальный клапан: не изменен
Клапан легочной артерии: не изменен
Зоны нарушения локальной сократимости: нет
Расхождение листков перикарда: нет
ДЭхоКГ:
АК: Рсгургитация 0-1 ст.|
МК: Регургитация 1 ст.
ТК: Регургитация 2 ст.
СДЛА – 40 мм рт. ст
*Заключение:* камеры сердца несколько расширены. Глобальная сократимость ЛЖ снижена. Гипртрофия миокарда левого желудочка. Признаки легочной гипертензии.
Дополнительная инфрмация
Также пациенту выполнен ряд клинико-лабораторных исследований.
* Общий клинический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Лейкоциты | 16.50 | х 109 кл/л | 4-9 |
| Гемоглобин | 129 | г/л | 120-140 |
| Гематокрит | 39.3 | % | 39-49 |
| Эритроциты | 4.52 | х 1012 кл/л | 4,3-5,5 |
| Тромбоциты | 211 | х 109 кл/л | 150-400 |
* Биохимический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Билирубин общий | 13.1 | мкмоль/л | 3,4–17,1 |
| Билирубин прямой | 3.5 | мкмоль/л | до 3,4 |
| Непрямой билирубин | 9,6 | мкмоль/л | до 13,7 |
| Мочевина | 33.3 | млмоль/л | 2,5—8,3 |
| Креатинин | 723 | мкмоль/л | 44-106 |
| АЛТ | 38.7 | Ед/л | 7—41 |
| ACT | 24 | Ед/л | 10—38 |
| Альфа-Амилаза | 37 | Ед/л | 25-125 |
| Белок общий | 58.9 | г/л | 65—85 |
| Альбумин | 28 | г/л | 35-52 |
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ | 32 | 25-35 |
| Протромбин, % | 104 | 70-130 |
| МНО | 1,32 | 0,7-1,2 |
| Фибриноген, г/л | 4,3 | 1,8-4,0 |
| D-димер, нг/мл | 154 | 21-197 |
| Тропонин I, нг/мл | 0,01 | до 0,05 |
Дополнительная информация
На фоне комплексной интенсивной терапии, сеанса гемодиафильтрации с ультрафильтрацией (баланс жидкости = -4000 мл) у пациента отмечается положительная динамика в виде разрешения дыхательной недостаточности.
Пациент переведен в отделение нефрологии с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь с преимущественным поражением почек III cт. риск IV. Нефроангиосклсроз. ХПН, терминальная стадия. ПАНД. НК IIБ ФК III по NYHA. Осложнения: отек легких от ХХ.ХХ.ХХ г.
Через сутки в отделении нефрологии у пациента отмечается ухудшение состояния: у пациента отмечалась рвота по типу “кофейной гущи”.
Пациент в сознании, возбужден. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков нет. Кожные покровы бледные, прохладные. Симптом заполнения бледного пятна - 4 секунды. Дыхание самостоятельное, 24/мин, аускультативно проводится во все отделы легких, ослаблено в нижнебоковых, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД=80/56 мм рт. ст. ЧСС=120/мин. Живот мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в области эпигастрия. Мелена в обьеме 800 мл. Анурия.
Выполнена катетеризация v.subclavia dextra. ЦВД=0 см рт. ст.
Лабораторно (газовый анализатор) на фоне дыхания воздухом (венозная кровь):
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| К+ | 4,4 | ммоль/л | 3,4-5,3 |
| Na+ | 130 | ммоль/л | 135-146 |
| Cl- | 94 | ммоль/л | 98-106 |
| Glu | 5,3 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
| Lac | 3,3 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
| pH | 7,32 | 7,36-7,46 | |
| PаCO2 | 34 | мм рт. ст. | 36,0-45,0 |
| PаO2 | 48 | мм рт. ст. | 83-108 |
| SаO2 | 62 | % | 95,0-99,0 |
| mOsm | 284 | ммоль/кг | 285-295 |
| ABE | -5,4 | ммоль/л | -2,0-3,0 |
| НСО3 | 19,2 | ммоль/л | 21,0-28,0 |
| Hb | 95 | г/л | 120 - 140 |
| Ht | 28 | % | 36 - 42 |
Дополнительная информация
Пациенту выполнена эзофагогастродуоденоскопия:
при динамическом осмотре в просвете желудка, луковицы ДИК большое количеств крови со сгустками. Сгустки частично эвакуированы. В луковице ДПК из язвы по задней стенке струей подтекает кровь. Выполнена инфильтрация дефекта р-ром гелафузина с адреналином в объеме 15,0 мл.
В связи с резким увеличением в объеме живота, глубиной язвенного дефекта - не исключается прикрытая перфорация. От дальнейшей попытки эндоскопического гемостаза решено воздержаться.
*Заключение:* продолжающееся ЖКК из язвы нижне-задней стенки луковицы ДПК F-Ia.
Принято решение об экстренной лапаротомии с ревизией органов брюшной полости, ушиванием язвы ДПК.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острого респираторного ацидоза
- острого респираторного ацидоза
Повышение РаСО2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 57
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острой дыхательной недостаточности, альвеолярная гиповентиляция и увеличение шунта
- острой дыхательной недостаточности, альвеолярная гиповентиляция и увеличение шунта
Острый дыхательный ацидоз — наиболее опасное нарушение КОС. Характеризуется острым первичным накоплением углекислого газа в жидкостных средах организма вследствие снижения альвеолярной вентиляции, ограничивающей элиминацию С02. Наряду с увеличением концентрации углекислого газа в крови, как правило, наблюдают снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра02), а также уменьшение SaO2.
Причины гиперкапнии:
• альвеолярная гиповентиляция;
• бронхообструкция (бронхоспазм, ХОБЛ);
• повышение выделения углекислого газа (сепсис, ожоги);
• увеличение альвеолярного мертвого пространства (эмболия легочной артерии, ОРД С);
• увеличение шунта (более чем на 50%)(ОРДС).
Важно отметить, что при увеличении фракции шунта у больных с самостоятельным дыханием выявляют гипокапнию ввиду одышки, приводящей к увеличению минутной вентиляции. Возникающая в подобных условиях гиперкапния указывает на очень высокую фракцию шунта (>50%) и требует применения специальных терапевтических мер (например, проведения маневров открытия альвеол, настройки PEEP).
Причины альвеолярной гиповентиляции:
• депрессия ЦНС (воздействие опиатов, седативных препаратов);
• мышечная слабость (шок, миастения, воздействие миорелаксан-тов);
• полиневропатии (полиневропатия критических состояний, синдром Гийена-Барре);
• сонное апноэ.
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 55, стр. 360.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; эхокардиографию (ЭхоКГ); ЭКГ в 12 стандартных отведениях
- рентгенографию органов грудной клетки
У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(1)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Таблица 10. Симптомы при ОДСН.
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), венозный застой или отек легких (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(2)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Рентгенография легких. - эхокардиографию (ЭхоКГ)
У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(1)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Таблица 10. Симптомы при ОДСН.
ЭхоКГ позволяет исключить жизнеугрожающие состояния (ОИМ, ТЭЛА, диссекцию аорты), определить ФВ ЛЖ, размеры сердца, систолическое давление в легочной артерии, сделать косвенную оценку давления заклинивания легочной артерии и центрального венозного давления (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). ЭхоКГ необходимо провести незамедлительно у гемодинамически нестабильных пациентов и у пациентов с подозрением на наличие острых угрожающих жизни состояний. Остальным пациентам целесообразно провести ЭхоКГ в первые 48 часов, если ФВ ЛЖ и размеры сердца неизвестны или показатели могли измениться с момента последнего исследования.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(2)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Эхокардиграфия (ЭхоКГ). - ЭКГ в 12 стандартных отведениях
У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(1)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Таблица 10. Симптомы при ОДСН.
Электрокардиограмма позволяет определить наличие ишемии миокарда, ФП и других причин ОДСН; наличие нормальной ЭКГ маловероятно у пациента с ОДСН (I C). ЭКГ в 12 стандартных отведениях необходимо зарегистрировать в течение 10 минут после контакта с медицинским персоналом, если есть подозрение на ОКС или аритмии, и в течение 30 минут в остальных случаях.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(2)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Электрокардиограмма (ЭКГ).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острая декомпенсированная сердечная недостаточность на фоне перегрузки объёмом (почечной недостаточности)
- острая декомпенсированная сердечная недостаточность на фоне перегрузки объёмом (почечной недостаточности)
У пациента описана клиника острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) - влажные двусторонние хрипы в легких, снижение SpO2, гиперкапния.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(1)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Таблица 10. Симптомы при ОДСН.
Причины ОДСН: быстрое прогрессирование собственно ХСН, возникновение острых состояний (ОИМ, ТЭЛА, острых клапанных поражений и т.д.), декомпенсация на фоне обострения сопутствующей патологии (пневмонии, других инфекций, нарушения функции почек, анемии, аденомы предстательной железы, пароксизма фибрилляции предсердий, декомпенсации СД и т.д.)
(2)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома.
Диагностическими критериями острого повреждения почек (ОПП) являются повышение уровня сывороточного креатинина хотя бы на >0,3 мл/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов, либо в 1,5 раза в течение предшествующих 7 дней и/или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч за 6 часов. Стадия ОПП определяется на основании уровня креатинина и/или диуреза
(3)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Нарушение функции почек.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диуретики и/или ультрафильтрацию (заместительная почечная терапия)
- диуретики и/или ультрафильтрацию (заместительная почечная терапия)
Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказанности С). При ОСН (ОДСН) диуретики назначаются по принципу quantum satis для получения быстрого гарантированного диуретического ответа.
Оптимально внутривенное болюсное использование эффективных доз торасемида или фуросемида.
При рефрактерности к используемым дозам петлевых диуретиков можно использовать несколько тактик ее преодоления: добавление малых доз тиазидных диуретиков в дополнение к петлевым диуретикам (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B), применение петлевых диуретиков в комбинации с большими (150–300 мг) дозами АМКР (класс рекомендаций I, уровень доказанности C), применение активных диуретиков с ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламидом), что позволяет избежать развития алкалоза, в условиях которого ослабевает действие тиазидных и петлевых диуретиков (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
При неэффективности других способов дегидратации возможно применение ультрафильтрации (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(1)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Таблица 11. Вазодилататоры.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неинвазивная ИВЛ в режиме CPАР (+PSV)
- неинвазивная ИВЛ в режиме CPАР (+PSV)
Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (CPAP – терапия и BiPAP-терапия) должна быть рассмотрена у пациентов с респираторным дисстресом (ЧДД >25 в мин, SpO2 <90%), ее следует начать как можно раньше с целью уменьшения выраженности респираторного дисстресса и снижения потребности в интубации (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Клинические рекомендации, 2017
(1)
Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беграмбекова Ю.Л., Беленков Ю.Н. и др. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность. 2017. Оксигенотерапия.
При кардиогенном отёке лёгких следует применять неинвазивную ИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отёка лёгких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А).
Применение неинвазивной вентиляции легких. Методические рекомендации Министерства Российской Федерации, 2020
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Применение неинвазивной вентиляции легких», 2020 год. Рекомендация 7.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: геморрагического шока
- геморрагического шока
Признаками шока являются:
* бледные, прохладные кожные покровы:
* замедление заполнения бледного пятна (более 3 с);
* энцефалопатия – угнетение уровня сознания до поверхностного оглушения;
* олигурия <0,5 мл/к/ч;
* гипотензия, тахикардия, тахипное;
* нарастание уровня лактата крови > 2 ммоль/л
Гиповолемический шок развивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок) реже при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока).
Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 165, 167-169
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стерофундина изотонического (Na+ 145,0 ммоль/л; К+ 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)
- стерофундина изотонического (Na+ 145,0 ммоль/л; К+ 4,0 ммоль/л; Ca2+ 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)
Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl (уровень убедительности рекомендаций II, уровень достоверности доказательств – С).
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства, рекомендация 22.
(2)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства, рекомендация 23.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: норадреналин
- норадреналин
Рекомендуется использовать ограничительную стратегию волемического замещения ОЦК для достижения целевых значений АД до момента окончательной остановки кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
При гипотонии рекомендуется применение вазопрессоров (норадреналин) в сочетании с инфузионной терапией для поддержания целевого АД (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
Инфузия инотропных препаратов (добутамин или адреналин) может быть показана при наличии дисфункции миокарда (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства, рекомендация 20.
(2)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства, рекомендация 21.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина
(премедикация: мидазолам;
индукция: кетамин, фентанил, миорелаксант;
поддержание анестезии: кетамин, фентанил, миорелаксант)
- тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина
(премедикация: мидазолам;
индукция: кетамин, фентанил, миорелаксант;
поддержание анестезии: кетамин, фентанил, миорелаксант)У пациентов с низким и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора.
Национальное руководство. Анестезиология. Краткое издание. Под редакцией А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. Геотар-Медия, 2017, стр 146.
Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол).
Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цисатракуриум
- цисатракуриум
Среди миорелаксантов препаратами выбора, несомненно, являются атракуриум и цисатракуриум. Около 90% данных препаратов метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана. Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации, в связи с чем могут также использоваться мивакуриум и суксаметониум (если нет гиперкалиемии). Приемлемой альтернативой можно считать использование векурониума и рокурониума в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов. Экскреция антихолинэстеразных и антихолинергических агентов будет замедлена, поскольку они относятся к высоко ионизированным и водорастворимым соединениям.
Периоперационное ведение пациентов с почечной недостаточностью. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов-реаниматологов» «Периоперационное ведение пациентов с почечной недостаточностью», 2018. Интраоперационный этап лечения, рекомендация 19.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;
* трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л;
* трансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л
- * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;
* трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровня гемоглобина – 70-90 г/л;
* трансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/лРекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства, рекомендация 26.
(2)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.3 Коррекция коагулопатии, рекомендация 36.
(3)
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. Раздел 2.3 Коррекция коагулопатии, рекомендация 37.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)