Анестезиология-реаниматология - кейс 128 — задача № 128
Женщина 54 лет поступила в онкологический стационар для проведения радикального лечения опухоли переднего средостения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 54 лет поступила в онкологический стационар для проведения радикального лечения опухоли переднего средостения.
Жалобы
на
* слабость мимических и жевательных мышц, а также мускулатуры шеи, чаще появляющуюся в конце дня или после физической нагрузки;
* быструю утомляемость глаз, диплопию, появляющуюся чаще после чтения;
* охриплость голоса, усиливающуюся после разговора;
* затруднения при глотании;
* периодически возникающее онемение языка, губ, чувство жжения во рту;
* слабость мышц верхних и нижних конечностей;
* быструю утомляемость;
* одышку при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Больной себя считает в течение двух лет, когда появилась слабость мышц лица, жевательных мышц. В течение двух недель симптомы нарастали. Больная с трудом пережевывала твёрдую пищу. Периодически появлялись мышечные подёргивания на руках, судороги на левой руке, напряжение икроножной мышцы. Пациентка была госпитализирована и обследована, был поставлен диагноз «генерализованная миастения». С тех пор пациентка постоянно принимает калимин (табл) 60 мг 3 раза/сут. и прозерин (табл.) 15 мг 2 раза в сут. На фоне терапии наблюдался клинический регресс заболевания. Около 6 месяцев назад принимаемая пероральная терапия стала неэффективной, известные симптомы возобновились. Было принято решение о тимэктомии. Пациентка госпитализирована в отделение торакальной хирургии.
Анамнез жизни
* Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, аллергические, психические, нервные и другие заболевания родственников отрицает.
* Пациентка в течение последних 8-и лет страдает сахарным диабетом 2 типа и ожирением. Принимает Сиофор (табл.) 850 мг 2 раза в сутки.
* Наблюдается у флеболога с диагнозом ВБНК. Флебэктомия справа 8 лет назад. Тромбоз глубоких вен голени 3 года назад. Флебэктомия слева 3 года назад. ХВН. В связи с этой сопутствующей патологией принимает Ксарелто 20 мг в сутки.
* Вредные привычки отрицает.
* Семейный анамнез отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Объективный статус
Состояние пациентки удовлетворительное. Вес=94 кг, рост=161 см, ИМТ=36 (ожирение 2 степени). Температура тела 36,8°С
Тип телосложения гиперстенический.
Положение больной в постели: активное.
Сознание: ясное, по шкале ком Глазго – 15 баллов. Лицо лунообразное.
Кожа, слизистые оболочки: кожа телесного цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, гипергидроз ладоней, волосяной покров соответствует полу, ногти и волосы без особенностей. Подкожно-жировой слой значительно развит в области живота, отёков нет.
Сердце – тоны ясные, шумов нет. АД 135/85 мм рт.ст., ЧСС 74 уд /мин.Легкие – дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 16 в мин.Живот – мягкий, увеличен за счёт подкожного жирового слоя, безболезненный.Печень, селезенка – не увеличены, при пальпации безболезненны. Физиологические отправления в норме.
| *Клинический анализ крови* | *Результат* |
| *Биохимический анализ крови* | {nbsp} |
Результаты обследования
Исследование функции внешнего дыхания
| *Показатели* | *Значения в %* |
| ЖЕЛ | 72% |
| ФЖЕЛ | 80% |
| ОФВ1 | 70% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 87% |
| МОС25-75 | 75% |
| ПОС - пиковая объемная форсированная скорость выдоха | 80% |
Эхокардиография
*Заключение:* ЛЖ увеличен. Миокард не утолщен. Концентрическая гипертрофия ЛЖ. Зон акинезии и гипокинезии не выявлено. Глобальная сократимость умеренно снижена. ЛП увеличено. Аорта не расширена. Стенки уплотнены. Нарушений кровотока не найдено. Створки МК фиброзированы. Регургитация 1 ст. ПЖ не увеличен. ПП не расширено. Трехстворчатый и пульмональный клапаны обычные. Давление в ЛА не повышено.
Результаты обследования
Кардиовагальный тест
Во время перевода в вертикальное положение возникло снижение ЧСС на 30 ударов/мин. АД уменьшилось с 130/78 до 76/49 мм рт.ст.
Ультразвуковое исследование желудка натощак
УЗ признаки застоя желудочного содержимого
Дополнительная информация
На 3-и сутки послеоперационного периода на фоне снижения адекватности аналгезии пациентка пожаловалась на нехватку воздуха, потливость. Отмечается психомоторное возбуждение, тахипноэ = 30-32 в мин., снижение SpO2 до 92-93%.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; исследование функции внешнего дыхания
- эхокардиографию
Пациенты с нервно-мышечными заболеваниями должны подвергаться тщательной оценке сердечной функции и оптимизации кардиотропной терапии перед анестезией или седацией. Кардиомиопатия наблюдается у многих пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, что необходимо учитывать при планировании и проведении общей анестезии.
Методические рекомендации Минздрава России. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 2022 г.
(1) - исследование функции внешнего дыхания
Пациентам с НМЗ рекомендуется предоперационная оценка дыхательной функции для определения риска возникновения респираторных осложнений. У пациентов со сниженной дыхательной функцией анестетики могут еще больше снижать силу респираторной мускулатуры, усугубляя гиповентиляцию, отхаркивание секрета дыхательных путей, аспирацию, обструктивные и центральные апноэ. Эти состояния могут приводить к нозокомиальным инфекциям, длительной искусственной вентиляции легких, трахеотомии и в ряде случаев – смерти.
Методические рекомендации Минздрава России. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование желудка натощак; кардиовагальный тест
- ультразвуковое исследование желудка натощак
У 30-50% пациентов с сахарным диабетом замедлено опорожнение из желудка, что значительно усиливает риск аспирации желудочного содержимого. Кроме того, гастропарез приводит к постпрандиальной дисрегуляции уровня гликемии и, наоборот, гипергликемия замедляет опорожнение желудка
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, 2018
(1) - кардиовагальный тест
Кардиальная автономная нейропатия - частое осложнение сахарного диабета (20-70%), ассоциированное с повышенным риском периоперационного инфаркта миокарда (безболевой формы), периоперационной гипотензии, аритмии и летального исхода
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекратить прием препарата и отложить операцию на 24 часа
- прекратить прием препарата и отложить операцию на 24 часа
Терапию ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с клиренсом креатинина >30 мл/мин прекращают за 48 часов до операции при высоком геморрагическом риске и за 24 часа при умеренном геморрагическом риске.
У данной пациентки клиренc креатинина 36 мл/мин и умеренный риск геморрагических осложнений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника
- ограниченной подвижности шейного отдела позвоночника
Предоперационный осмотр также должен включать оценку возможной трудной ларингоскопии, масочной вентиляции и интубации трахеи, связанных с анкилозом нижней челюсти, атрофией большой жевательной мышцы и/или другой жевательной мускулатуры, макроглоссией или ограниченной подвижностью шейного отдела позвоночника. При наличии любого из этих состояний, интубация трахеи должна проводиться в соответствии с рекомендациями по трудным дыхательным путям у взрослых или детей
Методические рекомендации Минздрава России. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Сочетание системной миастении, СД 2 типа, варикозная болезнь нижних конечностей дает основание поставить риск 3 по шкале ASA.
«ASA III - Пациенты с частично компенсированным системным заболеванием, с нарушением функции, которое ограничивает физическую и/или социальную активность, однако может быть компенсировано в результате лечения»
Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рокуроний {plus} ропивакаин
- рокуроний {plus} ропивакаин
Сочетанная анестезия и эпидуральная анестезия, препаратами из группы амидов – бупивакаин и ропивакаин.
Сочетание рокурония бромида с антидотом сугаммадексом позволяет контролировать НМФ пациента даже при миастеническом кризе
Методические рекомендации Минздрава России. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: акцелеромиографию
- акцелеромиографию
При нервно-мышечных заболеваниях у пациентов часто имеется вялость различных мышечных групп с неодинаковой чувствительностью к миорелаксантам, поэтому интраоперационный мониторинг, соответствующий Гарвардскому стандарту, должен быть дополнен обязательным контролем нервно-мышечной передачи. Необычность фармакокинетических характеристик миорелаксантов, используемых при общей анестезии и миоплегии у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, требует клинического и электрофизиологического контроля нервон-мышечно передачи методом акцелеромиографии.
Методические рекомендации Минздрава России. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефуроксим
- цефуроксим
В послеоперационный период часто наблюдается слабость орофарингеальных мышц, сохраняется риск угнетения дыхательной функции, аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути с последующим возникновением тяжелой аспирационной пневмонии. Данные симптомы со снижением безопасного порога нервно-мышечной передачи возможны при курсовом применении, в частности, некоторых антимикробных средств. Эти же препараты потенцируют действие миорелаксантов, при этом усугубляют или проявляют скрытую предшествующую нервномышечную патологию.
Цефалоспорины не усиливают мышечную слабость.
Методические рекомендации Минздрава России. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: расслабление мышц ротоглотки
- расслабление мышц ротоглотки
При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки.
Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». СЕДАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОТДЕЛЕНИЯХ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ. 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продленная инфузия ропивакаина эпидурально
- продленная инфузия ропивакаина эпидурально
Стерно-торакотомия является операцией высокой травматичности, что объясняет вероятность выраженного послеоперационного болевого синдрома. Методом первой линий в лечении послеоперационного болевого синдрома в данном случае является продленная эпидуральная аналгезия.
Анестезиология : национальное руководство / под ред. А. Г. Яворовского, Ю. С. Полушина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 808 с. - ISBN 978-5-9704-7275-0, DOI: 10.33029/9704-7275-0-ANE-2023-1-808.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ грудной клетки с контрастированием
- КТ грудной клетки с контрастированием
Рекомендуется незамедлительная диагностика и лечение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии
К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, эхокардиография, компьютерная томография с контрастированием, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефракционированным гепарином+ решение вопроса о тромболизисе
- нефракционированным гепарином+ решение вопроса о тромболизисе
Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином
Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия.
Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)