Детская кардиология - кейс 47 — задача № 47

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Девочка 8 месяцев направлена на стационарное обследование.

Жалобы

На повышенную утомляемость при кормлении из рожка, одышку, сниженный аппетит (со слов мамы).

Анамнез заболевания

Данные жалобы беспокоят в течение последних 3-4 месяцев. Ранее к кардиологу не обращались. При скрининговой эхокардиографии в возрасте 1 месяца патологии не выявлено.

На электрокардиографии, выполненной 2 недели назад, ритм синусовый с ЧСС 152 в мин. PQ 150 мсек. QRS 65 мсек. QT 280 мсек. Положение ЭОС нормальное. Зарегистрированы признаки увеличения левого предсердия.

Анамнез жизни

* ребенок от 1 беременности, течение беременности без особенностей

* роды 1, срочные

* при рождении масса тела 3500 г, длина тела 53 см

* в первые 6 месяцев жизни отмечалось незначительное отставание в психомоторном развитие, погранично низкие прибавки в массе тела.

* профилактические прививки выполнены по индивидуальному плану

* аллергологический анамнез: аллергия на белок коровьего молока

* травмы, операции отрицает

* «детские» инфекции: не болела

* перенесенные состояния: ОРВИ в возрасте 6 месяцев

* наследственность: по материнской линии отягощена по дилатационной кардиомиопатии

Объективный статус

Состояние средней тяжести, стабильное. Рост 67 см, масса тела 7 кг. Кожные покровы бледные, чистые. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 30 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При пальпации смещение верхушечного толчка влево. ЧСС 152 уд/мин., АД 85/55 мм рт. ст. SpO2 99%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выступает на + 2,0 см, плотная, край печени острый. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное.

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование ЭКГ

В течение мониторирования ритм синусовый с ЧСС днем 148-115-186 уд в минуту, ЧСС ночью 133-110-156 уд в минуту.

Одиночные предсердные экстрасистолы с предэктопическим интервалом 406-489 мсек, всего - 402 за сутки.

Одиночные желудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом 301-364 мсек, всего — 206 в сутки.

Пароксизмальной эктопической активности нет.

АВ блокада 1 степени не обнаружена. Клинически значимые паузы не зарегистрированы. Ишемических изменений нет. Удлинение интервала QT не зарегистрировано.

Трансторакальная эхокардиография

Сердце сформировано правильно. Дилатация полости левого предсердия, левого желудочка (z-score 2,8). Гипертрофии миокарда нет. Глобальная сократительная способность миокарда снижена: фракция выброса по Тейхольцу— 50%, по Симпсону 48%. Перегородкиинтактны. Патологии аорты не выявлено. Митральная недостаточность 1 степени. Расчётное систолическое давление в лёгочной артерии не повышено. Убедительных данных за тромбообразованиене получено. Жидкость в полости перикарда не визуализируется.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких структурны, умеренно расширены. Тень средостения расположена срединно. КТИ= 60%. Контур диафрагмы четкий ровный. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Костных деструктивных изменений не выявлено.

Магнитно-резонансная томография сердца

Перикард не изменен, патологического выпота в полости перикарда нет. Дилатация левых камер сердца. Толщина стенок сердца в пределах нормы. Сократительная способность правого желудочка сохранена, левого – снижена (ФВ 45%). Отчетливых нарушений локальной сократимости не выявлено. Признаки отека миокарда не определяются. На отсроченных постконтрастных изображениях отчетливого патологического накопления контрастного препарата в миокарде не определяется.

Фиброгастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода не изменена.

Перистальтика желудка не нарушена, умеренное количество секреторной жидкости, складки и слизистая не изменены, пилорус смыкается достаточно.

Луковица двенадцатиперстной кишки не изменена. Слизистая оболочка розовая. Постбульбарные отделы не изменены.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Патологических образований в брюшной полости не выявлено. Гепатомегалия. Свободная жидкость не обнаружена. Эхопризнаков патологических изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

HGB Гемоглобин 9.0 g/L (112.0 - 152.0)

RBC Эритроциты 3.34 х 1012/L(3.50 - 5.00)

MCV Средний объем эритроцитов 80 fL (80.0 - 96.0)

MCH Среднее содержание гемоглобина в 1 эритр. 29.1 pg (27.0 - 32.0)

MCHC Средняя концентрация гемоглобина в эритр. 33.9 g/dL (32.4 - 36.8)

HCT Гематокрит 39.8% (33.0 - 43.5)

RDW-CV Ширина распределения эритроцитов по объему 12.50%

RDW-SD Ширина распределения эритроцитов по объему 38.20 фл

PLT Тромбоциты 385 х 109/L (150 - 400)

MPV Средний объем тромбоцитов 12.7 fL (5.0 - 13.0)

P-LCR Отношение крупных тромбоцитов к общему количеству 44 % (13.0 - 45.0)

PDW Ширина распределения тромбоцитов по объему 17.6% (10.0 - 18.0)

PCT Тромбокрит 0.290% (0.100 - 0.500)

WBC Лейкоциты 5.6 х 109/L (4.5 - 10.0)

относительные абсолютные

Нейтрофилы 44 % (45.0 - 75.0) 1.9 х 109/L (2.00 - 5.80)

Лимфоциты 39 % (19.0 - 37.0) 2.5 х 109/L (1.20 - 3.20)

Моноциты 9.8 % (3.0 - 11.0) 0.47 х 109/L (0.10 - 0.70)

Эозинофилы 0.5 % (0.0 - 5.0) 0.04 х 109/L (0.00 - 0.30)

Базофилы 0.4 % (0.0 - 1.0) 0.03 х 109/L (0.00 - 0.10)

Определение маркеров повреждения миокарда

КФК-МВ 35 Ед/л, АСТ 68 Ед/л, ЛДГ 198 Ед/л

Тропонин I 0.0012 нг/мл (0.0000 - 0.0340)

Определение уровня натрийуретических пептидов

NTproBNP 960 пг/мл (менее 200)

Биохимические показатели крови

Общий белок 74г/л, глюкоза 4,3 ммоль/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 44 ед/л, калий 4,3 ммоль/л, натрий 135 ммоль/л, холестерин 3,4 ммоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, магний 0,75 ммоль/л, кальций общий 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,23 ммоль/л, креатинин 48 мкмоль/л

Дилатационная кардиомиопатия