Колопроктология - кейс 27 — задача № 27

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 66 лет обратился к врачу колопроктологу.

Жалобы

На выделение крови со стулом, нарушение стула.

Анамнез заболевания

Настоящие жалобы предъявляет в течение 6 месяцев.

Анамнез жизни

Пациент не работает, в анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, операций не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 90 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 18 в минуту.

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Сравнительная перкуссия легких: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется коробочный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 уд в мин.

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 73 уд в мин, АД 130/90 мм.рт.ст.

Живот несколько вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный, патологические образования через брюшную стенку не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты основного метода физикального обследования

Пальцевое ректальное исследование

При пальцевом ректальном исследовании: анальный канал свободно проходим, стенки гладки, симметричные, внутренние геморроидальные узлы без признаков воспаления, не увеличены. На 6 см от края ануса, в 1,5 см от зубчатой линии по передней полуокружности определяется блюдцеобразная плотная бугристая опухоль, занимающая ½ окружности. Опухоль фиксирована к предстательной железе, верхний полюс не достигается.

Результаты обследования

МРТ малого таза

Первичная опухоль определяется в виде практически циркулярного неравномерного утолщения стенок нижне-среднеампулярного отдела прямой кишки. Дистальный края опухоли определяется на расстоянии 51 мм от анального края и на 13 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 71 мм. Опухоль инфильтрирует стенку кишки и распространяется в мезоректальную клетчатку до 13 мм (с 10 до 2 часов по условному циферблату) с вовлечением мезоректальной фасции и капсулы предстательной железы. В мезоректальной клетчатке определяются лимфатические узлы (9) размерами 4-5 мм, 4 из которых с признаками метастатического поражения.

Результаты обследования

КТ грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием

В легких очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Печень не увеличена, паренхима с признаками диффузной жировой инфильтрации, в S7 отмечается локальное расширение желчного протока до 0,4 см. Другой патологии не выявлено.

По результатам проведенных обследований

По результатам проведенных обследований у пациента выявлена аденокарцинома прямой кишки на 6 см от края ануса с инвазией опухоли в клетчатку на глубину 13 мм с высоким риском вовлечения мезоректальной фасции и капсулы предстательной железы, наличием 4-х пораженных лимфоузлов в мезоректальной клетчатке, без признаков отдаленного метастазирования.

СT4bN2M0

Через 6 недель после окончания химиолучевой терапии

Через 6 недель после окончания химиолучевой терапии пациенту выполнена МРТ малого таза, при которой опухоль определяется на расстоянии 81 мм от анального края и на 43 мм выше верхнего края m.puborectalis. В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 32 мм. Опухоль инфильтрирует стенку кишки и распространяется в мезоректальную клетчатку до 2 мм (с 10 до 2 часов по условному циферблату) в пределах мезоректальной фасции. В мезоректальной клетчатке определяются лимфатические узлы (5) размерами 4 мм, без признаков метастатического поражения. При пальцевом исследовании – на 7 см от края ануса по передней полуокружности определяется остаточная опухоль до 3 см в Д.

Дополнительная информация

Учитывая распространенность остаточной опухоли, пациенту была выполнена расширенная низкая передняя резекция прямой кишки с мобилизацией левого изгиба ободочной кишки, формированием колоректального анастомоза, илеостомии по Торнболлу. При гистологическом исследовании удаленного препарата выставлен патоморфологический диагноз – рак прямой кишки, pT3N0(0/34)cM0, R0.