Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 932 — задача № 932

Правильные ответы: суточное мониторирование артериального давления; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий; трансторакальная эхокардиография; электрокардиография

• суточное мониторирование артериального давления

  При подозрении артериальной гипертензии у беременной для верификации диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациентки необходимо проведение суточного мониторирования артериального давления.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (2)

• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий

  Рекомендуется при АГ у беременных исследовать сосуды для выявления возможного поражения органов-мишеней с целью стратификации риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

• трансторакальная эхокардиография

  Рекомендуется при АГ у беременных исследовать ЭхоКГ для выявления возможного поражения органов-мишеней.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

• электрокардиография

  Рекомендуется при АГ у беременных исследовать ЭКГ для выявления возможного поражения органов-мишеней. При ГБ II стадии возможно наличие признаков ГЛЖ – высокий зубец R с косым снижением сегмента ST в отведениях V4–6.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: офтальмолога

• офтальмолога

  Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от наличия сопутствующих факторов рисков, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. С целью выявления ассоциативных клинических состояний, в частности ретинопатии, показана консультация офтальмолога.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Гестационная артериальная гипертензия

• Гестационная артериальная гипертензия

  Гестационная артериальная гипертензия – состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся уровнем АД ≥140/90 мм рт. ст. после 20 нед. В течение 12 нед. после родов у пациенток с ГАГ АД возвращается к нормальному уровню.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)
  
  Учитывая анамнез и данные обследования с наибольшей вероятностью у пациентки гестационная артериальная гипертензия

Правильный ответ: умеренной

• умеренной

  Классификация уровня АД по степени повышения у беременных, рекомендованная в настоящее время во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности (табл. 5).
  
  Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности – ХАГ, ГАГ, ПЭ.
  
  [cols="40%,20%,20%,20%"]
  
  4+a| _Таблица 5. Классификация степени повышения уровня АД у беременных_
  
  ^a| *Категория АД* a| *САД, мм рт.ст.* a|
  
  a| *ДАД, мм рт.ст.*
  
  a| Нормальное АД a| <140 a| и a| <90
  
  a| Умеренная АГ a| 140-159 a| и/или a| 90-109
  
  a| Тяжелая АГ a| ≥160 a| и/или a| ≥110
  
  {nbsp}
  
  *Сокращения:* АГ – артериальная гипертония, АД -артериальное давление, СМАД– суточное мониторирование артериального давления, САД- систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 0,3

• 0,3

  «Золотым» стандартом для диагностики протеинурии является количественное определение белка в суточной порции мочи (С). Клинически значимой протеинурией во время беременности считают наличие белка 0,3 г/л в суточной пробе (24 ч) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 ч (В-2b); при использовании тест-полоски (белок в моче) – показатель "1{plus}" (В-2a). Критерием тяжелой ПЭ является протеинурия 5,0 г/л в 24 час. пробе мочи или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 ч, или значение "3{plus}" по тест-полоске.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: диету с ограничением жидкости

• диету с ограничением жидкости

  Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и лекарственной терапии:
  
  * Прекращение курения.
  
  * Нормальная сбалансированная диета без ограничения потребления поваренной соли и жидкости.
  
  * Умеренная аэробная физическая нагрузка (ФН), достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон.
  
  Снижение массы тела в период беременности не рекомендуется в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 140/90

• 140/90

  Критерии начала АГТ при различных вариантах течения АГ у беременных представлены в таблице 10.
  
  [cols="25%,25%"]
  
  2+a| _Таблица 10. Критерии начала АГТ при различных клинических вариантах АГ у беременных_
  
  a| *Клинические варианты АГ* a| *Уровень АД, мм рт.ст.*
  
  a| АГ, имевшаяся до беременности безПОМ, АКС a| ≥150/95
  
  a| АГ, имевшаяся до беременности с ПОМ, АКС a| ≥140/90
  
  a| Гестационная АГ a| ≥140/90
  
  a| ПЭ a| ≥140/90
  
  {nbsp}
  
  Сокращения: АГ – артериальная гипертония, АГТ - антигипертензивная терапия, АД - артериальное давление, ПЭ - преэклампсия. +
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метилдопа

• метилдопа

  В качестве антигипертензивных препаратов (АГП) при беременности применяют небольшой спектр лекарственных средств, отвечающих критериям безопасности для плода (табл. 11).
  
  [cols="20%,15%,10%,15%,40%"]
  
  5+a| _Таблица 11. АГП, применяемые для планового лечения АГ в период беременности_
  
  a| *Препарат* a| *Механизм действия* a| *Начальная доза, мг/сут.* a| *Максимальная доза, мг/сут.* a| *Примечание*
  
  5+a| Основные препараты для плановой терапии АГ у беременных
  
  a| Метилдопа (B) a| α-агонист центрального действия a| 500 a| 3000 a| Препарат первой линии. Может применяться с I триместра. При заболеваниях почек необходимо уменьшить дозу. Противопоказан при депрессии.
  
  a| Нифедипин с медленным высвобождением активного вещества © a| Дигидропиридиновый антагонист кальция a| 20 a| 60 a| Может быть использован в качестве препарата первой или/и второй линии. Могут быть симптомы активации симпатико адреналовой системы – головная боль, покраснение кожи, тахикардия, отеки. Противопоказан при аортальном стенозе.
  
  a| Метопролола сукцинат (С) a| Селективный β-АБ a| 25 a| 200 a| Препарат выбора среди β-АБ. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности.
  
  5+a| Резервные препараты для плановой терапии АГ у беременных
  
  a| Бисопролол (С) a| Селективный β-АБ a| 2,5 a| 10 a| Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться при плохой переносимости лечения метопрололом. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности.
  
  a| Верапамил (С) a| Недигидро пиридиновый антагонист кальция a| 80 a| 480 a| Применяется какАГП и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности
  
  {nbsp}
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: в акушерском стационаре

• в акушерском стационаре

  Лечение ГАГ (после 20 нед. гестации) проводится в акушерском стационаре 2-3 уровня. При получении хорошего эффекта от лечения (нормализация АД, отсутствие протеинурии, удовлетворительное состояние матери и плода) оно может быть продолжено амбулаторно, при недостаточном эффекте терапии беременная находится в стационаре до родоразрешения.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение массы тела

• снижение массы тела

  Рекомендации поведению пациенток с АГ спустя 12 недель после родов: +
  Женщинам с избыточным весом или ожирением следует рекомендовать снижение массы тела для уменьшения риска развития осложнений при следующих беременностях и для первичной профилактики ССЗ.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метопролола сукцинат

• метопролола сукцинат

  Метопролола сукцинат - препарат выбора среди β-АБ. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности. +
  Бисопролол является резервным препаратом. Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться при плохой переносимости лечения метопрололом. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12 нед. беременности.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 5

• 5

  В послеродовом периоде даже у нормотензивных женщин наблюдают тенденцию к повышению АД, которое достигает максимальных величин на 5-й день после родов, что является следствием физиологического увеличения объема жидкости и мобилизации ее в сосудистое русло. У пациенток с АГ сохраняется такая же тенденция.
  
  Национальные рекомендации Комитета экспертов Российского кардиологического общества. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018 г.
  
  (1)