Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 328 — задача № 328
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина 68 лет обратилась к участковому терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 68 лет обратилась к участковому терапевту.
Жалобы
На интенсивную давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую половину шеи, межлопаточное пространство, без эффекта от приема нитроглицерина.
Анамнез заболевания
В анамнезе с 50 лет артериальная гипертензия с максимальным подъемом цифр АД до 210/100 мм рт. ст., сопровождающаяся головной болью в затылочной области, общей слабостью. Антигипертензивную терапию принимала нерегулярно. За медицинской помощью по этому поводу не обращалась. Около 2-х лет отмечает давящую боль за грудиной при умеренных физических нагрузках с эффектом от нитроглицерина, с постепенным снижением толерантности к физическим нагрузкам. Сегодня утром по дороге на работу отметила ангинозный приступ без эффекта от нитроглицерина. С момента приема препарата прошло более 9 часов. Обратилась к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* иные хронические заболевания отрицает;
* курит на протяжении 20 лет по 10 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Положение активное. Рост 165 см. Вес 82 кг. ИМТ 30,12 кг/м2. Температура тела — 38,5°С. Кожные покровы теплые, повышенной влажности, обычной окраски. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 180/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову —9х8х7 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание со слов без особенностей. Вызвана бригада СМП.
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография
Синусовый ритм с ЧСС 83 в мин. Зарегистрирована одна желудочковая экстрасистола. Вертикальное положение ЭОС ({plus}70). Удлинен QT-интервал QTc=0,46 сек. qrs (QS) в aVL; рудиментарный r в V2; снижен вольтаж QRS в V3-V6; элевация с. ST в I, aVL {plus}1.5-{plus}1.6 мм, в V2-V6 {plus}3.0-{plus}2.5 мм, з. T в I, V2-V6 слабодвухфазный ({plus}-), з.Т в aVL отрицательный. +
Признаки инфаркта миокарда передне-перегородочной, передней, верхушечной, боковой стенки ЛЖ.
Эхокардиография
Гемодинамика: фракция выброса по Симпсону 45%, УОК 40 мл, МОК 3,48 л/мин. +
Снижение глобальной сократительной функции миокарда левого желудочка. Гипокинезия всех апикальных сегментов; средних и базальных передне-перегородочных, передних сегментов миокарда ЛЖ. Уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. Небольшая аортальная регургитация. Трикуспидальная регургитация первой степени.
УЗИ брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). +
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен. +
Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. +
Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная. +
*Заключение:* УЗ-признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.
УЗДГ экстракраниальных сосудов шеи
Признаки атеросклеротического поражения магистральных артерий головы. Стеноз ОСА слева 15%.
Результаты лабораторных методов обследования
Определение уровня тропонина I или Т
| Показатель | Результат | Нормы |
| Тропонин I | 0,07 нг/мл | до 0,02 нг/мл |
Определение креатинина сыворотки крови и СКФ
Креатинин 83,1 мкмоль/л (44-80 мкмоль/л) +
Скорость клубочковой фильтрации:
CKD-EPI: 63 мл/мин/1,73кв.м +
MDRD: > 60 мл/мин/1,73кв.м
Определение уровня глюкозы, калия, натрия, магния в крови
| Показатель в исследовании | Результат | Норма |
| Глюкоза | 5,4 | 3,3 - 5,5 ммоль/л |
| Натрий | 135 | 130 -155 ммоль/л |
| Калий | 3,5 | 3,5 – 5,5 ммоль/л |
| Магний | 0,8 | 0,7 - 1,1 ммоль/л |
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Эритроциты, *1012/л | 4,33 | 3,7-4,7 |
| Гемоглобин, г/л | 144 | 115-145 |
| ЦП | 1,05 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты, ‰ | 2 | 2-12 |
| СОЭ, мм/ч | 10 | 2-15 |
| Тромбоциты, *109/л | 180 | 180-320 |
| Гематокрит, % | 42,7 | 36-41 |
| Лейкоциты, *109/л | 6,98 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-5 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 58 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 1 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 31 |
| 20-40 | Моноциты, % | 6 |
| 2-10 |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиографию; электрокардиографию
- эхокардиографию
У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза, оценки тяжести поражения и определения прогноза рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ), оптимально – выполненная в первые сутки госпитализации.
Комментарий: Выполнение ЭхоКГ не должно задерживать транспортировку пациента на КГ. ЭхоКГ необходима для оценки функции и геометрии ЛЖ, а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз полости ЛЖ, разрывы сердца, нарушение функции клапанов сердца (в частности, митральная регургитация), ИМ правого желудочка, перикардит. При подозрении на разрыв миокарда (наружный или внутренний) или расслоение восходящего отдела аорты ЭхоКГ рекомендуется выполнить до проведения КГ. Оценка динамики локальной и глобальной функции сердца помогает уточнить эффективность лечения. Кроме того, данные ЭхоКГ, прежде всего ФВ ЛЖ, необходимы для определения прогноза заболевания.
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1) - электрокардиографию
У всех пациентов с подозрением на ИМпST рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях
Комментарий: eсли изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны (нет смещений сегмента ST, достаточных для постановки диагноза), а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7–V9 и V3R–V4R. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами для своевременного выявления ишемических изменений на ЭКГ рекомендуется регистрировать повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать мониторирование смещений сегмента ST в 12 отведениях.
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня глюкозы, калия, натрия, магния в крови; клинический анализ крови; определение уровня тропонина I или Т; определение креатинина сыворотки крови и СКФ
- определение уровня глюкозы, калия, натрия, магния в крови
У всех пациентов с ИМпST для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение содержания электролитов крови (минимально – калия и натрия, оптимально – калия, натрия и магния) с коррекцией и повторной оценкой их уровня при наличии отклонений от нормальных величин.
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
У всех пациентов с ИМпST для последующих оценки и контроля углеводного обмена рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови при поступлении в стационар, скрининг на наличие сахарного диабета, а также частое (не реже 3 раз в сутки) определение уровня глюкозы в крови при известном сахарном диабете или гипергликемии в период госпитализации.
(2) - клинический анализ крови
У всех пациентов с ИМпST для оценки и контроля риска кровотечений рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также уровней эритроцитов и тромбоцитов при поступлении в стационар.
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1) - определение уровня тропонина I или Т
У пациентов с ИМпST для подтверждения диагноза рекомендуется определение динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно — исследование уровня сердечного тропонина I или Т
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1) - определение креатинина сыворотки крови и СКФ
У всех пациентов с подозрением на ИМпST для оценки риска ишемических и геморрагических событий, а также для обеспечения безопасности лечения рекомендуется определение уровня креатинина в крови при поступлении в стационар с расчетом клиренса креатинина и СКФ
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в стационаре определять не рекомендуется
- в стационаре определять не рекомендуется
Рутинная стратификация риска с помощью шкал у пациентов ИМпST в период госпитализации не рекомендуется (из-за отсутствия доказанно эффективных вмешательств, основанных на результатах стратификации)
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: использовать дополнительные отведения ЭКГ V7-V9 и V3R и V4R
- использовать дополнительные отведения ЭКГ V7-V9 и V3R и V4R
Рекомендуется использовать дополнительные отведения ЭКГ V7–V9 и V3R–V4R у пациентов с ИМпST задней и нижней стенки ЛЖ (для диагностики распространения инфаркта на правый желудочек и базальные отделы левого желудочка)
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: морфин
- морфин
Для устранения боли, с целью седации и снижения симпатической активности, приводящей к тахикардии и повышению АД, у пациентов с ИМпST рекомендуется внутривенное введение морфина.
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диазепам
- диазепам
При наличии признаков выраженного беспокойства и возбуждения для их устранения у пациентов с ИМпST рекомендуется назначение транквилизаторов
Комментарий: для уменьшения страха обычно достаточно создать спокойную обстановку и ввести наркотический анальгетик. При выраженном возбуждении могут потребоваться транквилизаторы (например, диазепам** в/в 2,5–10 мг).
Важное значение для эмоционального комфорта пациента имеют соответствующий стиль поведения персонала, разъяснение диагноза, прогноза и плана лечения. У пациентов с сохраняющимся беспокойством и нарушенным поведением, а также симптомами отмены при никотиновой зависимости, также можно назначить транквилизаторы. При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола**
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрескожное коронарное вмешательство
- чрескожное коронарное вмешательство
Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов <12 часов
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Для снижения риска смерти в качестве предпочтительного метода реперфузии при ИМпST в указанный временной промежуток, при соблюдении организационных требований, рекомендуется первичное ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля
- ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля
Для снижения суммарного риска ишемических событий (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, ишемический инсульт), блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов (АТХ -группа - антиагреганты, кроме гепарина) рекомендуется в дополнение к АСК** до начала или во время реперфузионного вмешательства всем пациентам с ИМпST, не имеющим противопоказаний
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Комментарий: применение клопидогрела** на догоспитальном этапе не имеет доказательств эффективности и безопасности (в отличие от убедительных доказательств целесообразности его применения, полученных в стационаре).
Исключение — пациенты с догоспитальным тромболизисом (клопидогрел** в нагрузочной дозе должен быть применена до начала или во время введения тромболитика).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 600
- 600
*Комментарий*: нагрузочная доза клопидогрела** #600 мг используется в случаях, когда выполняется ЧКВ, 300 мг — при ТЛТ. +
Считается необходимым воздерживаться от нагрузочной дозы клопидогрела** у пациентов с ИМпST старше 75 лет, получивших ТЛТ.
При выполнении ЧКВ величина нагрузочной дозы клопидогрела** не имеет возрастных ограничений.
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Всем пациентам с ИМпST, не имеющим высокого риска кровотечений, в добавление к АСК** на протяжении 12 месяцев рекомендуется прием блокатора Р2Y12-рецептора тромбоцитов (для снижения суммарного риска смерти, ИМ и ишемического инсульта).
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г. (Общество специалистов по неотложной кардиологии).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Zwolle
- Zwolle
В качестве инструмента стратификации риска ранней выписки может быть рекомендована шкала Zwolle, основанная на шести клинических и ангиографических признаках — возраст пациента, класс сердечной недостаточности по Killip, локализация ИМ (передний или другой локализации), время до реперфузии, наличие трехсосудистого поражения, кровоток в инфаркт связанной артерии по TIMI. Показано, что данные факторы являются независимыми предикторами 30-дневной смертности. Пациенты с ≤3 баллами по шкале Zwolle имеют 0,5% риск 30-дневной смертности и могут быть безопасно выписаны из стационара в первые 72 часа. Валидность шкалы Zwolle была показана в целом ряде исследований
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8-12 недель
- 8-12 недель
Программа КР длится не менее 8–12 недель. Ее ключевыми компонентами являются: физическая реабилитация, обучение и консультирование пациентов, управление факторами риска ИБС посредством адекватного назначения кардиопротективной терапии и мероприятий по повышению приверженности пациентов.
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» Клинические рекомендации МЗ РФ, 2020г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)