Общая врачебная практика (семейная медицина)

Мужчина, 58 лет, вызвал врача-терапевта участкового на дом.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 58 лет, вызвал врача-терапевта участкового на дом.

Жалобы

На интенсивные боли давящего характера за грудиной длительностью более 30 минут, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость,

Анамнез заболевания

В течение последних 3 лет страдает стенокардией напряжения (I-II ФК). На ЭКГ 2 месяца назад регистрировался синусовый ритм с ЧСС 76 в мин., выявлена депрессия сегмента ST II, III, AVF, V5-6, что расценено как снижение кровоснабжения в области нижне-боковой стенки левого желудочка. Назначена терапия аспирином, бета-адреноблокатором (бисопролол), ингибитором АПФ (эналаприл), статином. Утром появились интенсивные боли за грудиной давящего характера. Попытки купировать приступ нитроглицерином без эффекта.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально.
* Образование высшее.
* Работает, предприниматель.
* Наследственность: отец умер от ИМ в 60 лет, мать 84-х лет страдает ИБС, сестра 60-ти лет страдает ИБС, АГ.
* Аллергологический анамнез не отягощен.
* Вредные привычки: курит около 40 лет по ½ - 1 пачке сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. ИМТ=28 кг/м2. ЧДД – 18 в минуту. В лёгких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 50 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отёков нет.

Результаты лабораторных инструментальных и лабораторных методов обследования

ЭКГ покоя в 12 отведениях

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС 50 в минуту, PQ 24 мсек., QRS 90 мсек., QT 408 мсек, QTc 392 мсек. Нормальное положение ЭОС. Подъем ST=0,2 мВ в отведениях: II, III, AVF. Отрицательный зубец Т в отведениях V5-6. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Измерение уровня тропонина I или тропонина Т

Тропонин I 200 нг/мл (N < 0,1 нг/мл)

Измерение уровня глюкозы крови

5,2 ммоль/л (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л)

Рентгенография грудной клетки

На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в двух проекциях легочные поля прозрачны. Легочный рисунок не усилен. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Тень средостения не смещена, в поперечнике не расширена.

*Заключение:* очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.

Измерение уровня МВ-КФК

МВ-КФК 35 Ед/л (N 10-25 Ед/л)

Заключение из исходной задачи