Офтальмология - кейс 401 — задача № 401
Мужчина 56 лет обратился на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 56 лет обратился на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На снижение зрения при чтении и искажение изображений перед правым глазом. Других глазных жалоб нет.
Анамнез заболевания
Отмечает искажение изображений перед правым глазом в течение последних 2месяцев без видимой причины. До этого оба глаза видели одинаково хорошо.
Анамнез жизни
* В анамнезе гипертоническая болезнь 2 ст.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Работает менеджером.
* Аллергические реакции отрицает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Костно-мышечный аппарата без патологии.
Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные,ЧСС 72 в 1 мин, АД 140/90 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
*Status localis:*
Оба глаза:OD: Веки не изменены, глазная щель правильной формы. Положение глазного яблока в глазнице правильное, движения в полном объеме, при биомикроскопии конъюнктива чистая, отделяемого нет, роговица прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва удовлетворительного питания, границы четкие, в макуле без очаговой патологии. Над диском зрительного нерва определяется беспигментное, проминирующее новообразование, округлой формы с собственными сосудами в толще.
OS: Веки не изменены, глазная щель правильной формы. Положение глазного яблока в глазнице правильное, движения в полном объеме, при биомикроскопии конъюнктива чистая, отделяемого нет, роговица прозрачная, сферичная, гладкая, блестящая, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная, хрусталик и стекловидное тело оптически прозрачны, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, в макуле и на периферии без очаговой патологии. Сетчатка прилежит.
Результаты обследования
Визометрия
OD 0.900 Sph 0.00 Cyl -0.75 ax 21 = 1.000
OS 0.900 Sph -0.50 Cyl +1.00 ax 56 = 1.000
Это обязательное исследование для всех пациентов. Важность данной методики обусловлена тем, что чаще всего пациенты обращаются к офтальмологу при снижении зрительных функций.
Результаты обследования
Периметрия
*Заключение:* OD - скотома в нижневисочном сегменте
Результаты обследования
Биомикроофтальмоскопия
OD: Дискзрительного нерва удовлетворительногопитания, границы четкие, в макуле безочаговой патологии.Над дискомзрительного нерва определяется беспигментное, проминирующее новообразование, округлой формы с собственными сосудами в толще.
Результаты инструментального метода обследования
Измерение внутриглазного давления по Маклакову
ВГД правого глаза – 17мм. рт. ст.
ВГД левого глаза – 17 мм. рт. ст.
Внутриглазное давление в пределах нормальных значений
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
Форма глазного яблока округлая. Роговица анэхогенная, с четкой, ровной задней поверхностью, не утолщена. Радужка расположена обычно, цилиарное тело не утолщено, обычной структуры и эхогенности, зрачок обычной формы и размеров. Хрусталик типично расположен, линзовидной формы, с чётким, ровным контуром, однородной структуры. В стекловидном теле визуализируются плавающие пленчатые гиперэхогенные включения. Кверху от ДЗН определяется «грибовидное», проминирующее образование высотой – 5,2 мм, диаметром - 9,4 мм, с прорывом мембраны Бруха по типу «запонки». При ЦДК – гиперваскулярное, определяются два крупных питающих сосуда и мелкая сосудистая сеть, среднескоростной, среднерезистентный кровоток. В области основания опухоли – хориоидальная экскавация. Признаков отслойки сетчатки нет. Периневральное пространство не расширено. Слёзная железа ячеистой структуры, не увеличена, с чётким ровным контуром, тонкой гиперэхогенной капсулой. Пара- и ретробульбарная клетчатка без особенности. Глазодвигательные мышцы без особенности, симметричные, однородной структуры. Видимые костные стенки орбиты не изменены.
Результаты инструментального метода обследования
Ангиография с индоцианином зелёным
OD: на фоне гипофлюоресценции в ранних фазах определяются патологические сосудистые паттерны (новообразованная сосудистая сеть), поздняя гиперфлюоресценция очага.
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ)
*Заключение.* OD: в области новообразования - отёк сетчатки, деструктивные изменения пигментного эпителия сетчатки, нарушение структурности нейроэпителия, субретинальные депозиты. В режиме ОКТ – ангиографии определяется собственная новообразованная сосудистая сеть.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Меланома хориоидеи Т2NхMх IIА стадия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрия
- визометрия
На этапе постановки диагноза визометрия (проверка остроты зрения) и тонометрия рекомендуются всем пациентам.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периметрия
- периметрия
Периметрия позволит оценить функциональную сохранность периферии сетчатки и наличие/отсутствие дефектов поля зрения
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроофтальмоскопия
- биомикроофтальмоскопия
Исследование на щелевой лампе показано всем пациентам с увеальной меланомой
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерение внутриглазного давления по Маклакову
- измерение внутриглазного давления по Маклакову
Повышение внутриглазного давления является осложнением при увеальной меланоме, способным вызвать вторичную глаукому
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
- ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется начинать с обзорной двумерной серошкальной эхографии (В – метода) для выявления проминенции идиаметра основания опухоли.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ангиография с индоцианином зелёным
- ангиография с индоцианином зелёным
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Ангиография рекомендуется для диагностики увеальной меланомы и выявления собственных сосудов опухоли, пятнистого окрашивания, сливной флюоресценциив позднюю венозную фазу, длительной поздней флюоресценции, опухоле-ассоциированной флюоресценции, обусловленной опухоле-ассоциированной эпителиопатией и ангиопатией сетчатки. Ангиография рекомендуется для уточнения истинных границ меланомы хориодеи, визуализации зоны скрытого роста опухоли
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ)
- оптическую когерентную томографию сетчатки (ОКТ)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
ОКТ рекомендуется для диагностики томографических признаков УМ(дугообразного изменения хориоидального профиля, утолщения сетчатки, вызванное скоплением интра- и субретинальной жидкости, проявляющейся диффузным, кистовидным отеком, отслойкой нейроэпителия, дезорганизации пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов и окончатых дефектов, компрессии хориокапилляров с эффектом «тени», отслойки нейроэпителия в сопредельной с опухолью зоне).
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Меланома хориоидеи Т2NхMх IIА стадия
- Меланома хориоидеи Т2NхMх IIА стадия
Критерии диагноза:
* Жалобы: снижение зрения правого глаза, искажение изображений перед правым глазом.
* Данные периметрии: OD - скотома в нижневисочном сегменте правого глаза.
* Данные биомикроофтальмоскопии:OD:диск зрительного нерва удовлетворительного питания, границы четкие, в макуле без очаговой патологии. Над диском зрительного нерва определяется беспигментное, проминирующее новообразование, округлой формы с собственными сосудами в толще.
* Данные УЗИ: кверху от ДЗН определяется проминирующее образование высотой 5,2 мм, протяженностью 9,4 мм с прорывом мембраны Бруха. В режиме ЦДК гиперваскулярное, определяются крупные питающие сосуды, среднескоростной, среднерезистентный кровоток.
* Данные оптической когерентной томографии: в области новообразования отёк сетчатки, деструктивные изменения пигментного эпителия сетчатки, нарушение структурности нейроэпителия, субретинальные депозиты. В режиме ОКТ – ангиографии определяется собственная новообразованная сеть.
* Данные ангиографии: на фоне гипофлюоресценции в ранних фазах определяются патологические сосудистые паттерны (новообразованная сосудистая сеть). Поздняя гиперфлюоресценция.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
- магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, МРТ головного мозга, осмотр у онколога рекомендуется проводить 1 – 2 раза в год.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности –2c)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брахитерапия
- брахитерапия
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Брахитерапия (БТ). Рекомендуется выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определять толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которое зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr 90 + Y 90 рекомендуется применять в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей
толщине рекомендуется применять ОА с изотопом Ru 106 + Rh 106 . Брахитерапия рекомендована при проминенции опухоли до 6 мм и диаметр до 15 мм.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прорастание опухоли за пределы склеры
- прорастание опухоли за пределы склеры
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Противопоказания к брахитерапии абсолютные (не рекомендуется):
- Превышение указанных размеров опухоли.
- Наличие отдаленных метастазов.
- Прорастание опухоли за пределы склеры.
- Мультицентрический рост УМ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Рекомендуется после лучевой, лазерной терапии и локальной эксцизии опухоли пациентов с интраокулярной увеальной меланомой осматривать врачом- офтальмологом каждые 3 месяца в течение первого года, далее 1 раз в 6 месяцев в течение последующих 2 лет, далее 1 раз в год – в последующие годы при безрецидивном течении заболевания пожизненно.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Рекомендуется пожизненное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу увеальной меланомы. После лучевой терапии и локальной эксцизии опухоли больных рекомендуется осматривать офтальмологом каждые 6 месяцев в течение двух лет, далее 1 раз в год.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности –2c)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)