Офтальмология - кейс 402 — задача № 402

Правильный ответ: визометрию

• визометрию

  Рекомендуется визометрия всем пациентам с окклюзиями вен сетчатки при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные методы исследования
  
  (1)

Правильный ответ: оптическую когерентную томографию макулы

• оптическую когерентную томографию макулы

  Рекомендуетсяоптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография, ОКТ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) пациентам с ПОМО или с подозрением на его наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные методы исследования
  
  (1)

Правильный ответ: оптической когерентной томографии в режиме ангиографии

• оптической когерентной томографии в режиме ангиографии

  Рекомендуетсяоптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора в режиме ангиографии (оптическая когерентная томография в режиме ангиографии, ОКТ-А) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков (исключая противоглаукомные препараты), включая фиксированные комбинации) при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением пациентам со сниженной остротой зрения, которую нельзя объяснить нарушением прозрачности оптических сред и офтальмоскопической картиной, с целью выявления и оценки площади ишемических зон в макулярной зоне, а также пациентам с ранней ретинальной неоваскуляризацией для ее точной локализации
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные методы исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Тромбоз нижневисочной ветви центральной вены сетчатки, ишемический тип. Макулярный отек

• Тромбоз нижневисочной ветви центральной вены сетчатки, ишемический тип. Макулярный отек

  Критерии диагноза:
  
  * жалобы (на снижение остроты зрения левого глаза);
  
  * характерный анамнез (отмечает резкое снижение остроты зрения левого глаза 2.5 недели назад, на фоне подъема артериального давления и стресса; наблюдается по поводу гипертонической болезни 10 лет, получает гипотензивное лечение);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OD = 1,0; Visus OS = 0,15);
  
  * данные офтальмоскопии (При офтальмоскопии левого глаза диск зрительного нерва бледно-розовый, граница в нижне-височном квадранте стушевана. Вены петлеобразно извиты и умеренно расширены, калибр неравномерный. По ходу нижне-височного сосудистого пучка выявляются множественные полосчатые геморрагии доходящие до крайней периферии с наличием очагов мягкого экссудата. В макулярной зоне мелкоточечные кровоизлияния и отек.);
  
  * данные оптической когерентной томографии (в левом глазу – профиль макулы деформирован, отечен, имеются оптически пустые полости, точечные гиперрефлективные включения, толщина сетчатки увеличена во всех секторах макулярной карты);
  
  * данные ФАГ (на глазном дне левого глаза определяется зона ретинальной неперфузии в нижневисочном квадранте);
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 2. Диагностика заболевания
  
  (1)

Правильный ответ: расширением фовеальной аваскулярной зоны

• расширением фовеальной аваскулярной зоны

  Комментарии: первое исследование рекомендуется проводить сразу или спустя 1-1,5 месяца от начала заболевания по мере рассасывания интраретинальных геморрагий. Тип окклюзии вен сетчатки определяется после проведения ФАГ. При неишемической окклюзии – капиллярная перфузия сетчатки сохранена, либо присутствует в зоне менее 5 площадей диска зрительного нерва для ветви ЦВС и менее 10 - для окклюзии ЦВС. При ишемической окклюзии капиллярная перфузия отсутствует (по ФАГ) на площади более 5 площадей диска зрительного нерва для ветви ЦВС и более 10 - для ЦВС. Дальнейшие контрольные исследования ФАГ проводятся по показаниям, например, после выполненной лазерной коагуляции сетчатки для оценки её результативности.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 2. Диагностика заболевания
  
  (1)

Правильный ответ: комплексное междисциплинарное лечение

• комплексное междисциплинарное лечение

  Рекомендуетсямеждисциплинарное ведение пациента на всех стадиях окклюзий вен сетчатки с целью компенсации системных нарушений (нормализация артериального давления, уровня гликемии и показателей липидного обмена и др.)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 3. Лечение
  
  (1)

Правильный ответ: интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза

• интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза

  * Рекомендуются интравитреальные инъекции (в условиях операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности местными бактерицидными средствами широкого спектра действия: антисептиками и дезинфицирующими препаратами) средств, препятствующих новообразованию сосудов, – препаратов ранибизумаб, афлиберцепт или глюкокортикоидов для местного применения (дексаметазон в виде имплантата для интравитреального введения), возможно, в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки [37, 42, 43, 46] при наличии ПОМО с целью уменьшения толщины сетчатки, стабилизации или повышения максимальной корригированной остроты зрения.
  
  У пациента на левом глазу имеется постокклюзионный макулярный отек, так как увеличение толщины сетчатки и острота зрения левого глаза понижена до 0,01н/к. Поэтому в данном случае следует рекомендовать интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза в левый глаз.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 3.2.1. Интравитреальное введение лекарственных средств.
  
  (1)

Правильный ответ: ранибизумаб или афлиберцепт

• ранибизумаб или афлиберцепт

  * Рекомендуются интравитреальные инъекции (в условиях операционной, под местной анестезией, после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности местными бактерицидными средствами широкого спектра действия: антисептиками и дезинфицирующими препаратами) средств, препятствующих новообразованию сосудов, – препаратов ранибизумаб, афлиберцепт или глюкокортикоидов для местного применения (дексаметазон в виде имплантата для интравитреального введения), возможно, в сочетании с лазерной коагуляцией сетчатки [37, 42, 43, 46] при наличии ПОМО с целью уменьшения толщины сетчатки, стабилизации или повышения максимальной корригированной остроты зрения.
  
  Комментарии автора: При наличии постокклюзионного макулярного отека рекомендуются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза – препаратов ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 3.2.1. Интравитреальное введение лекарственных средств.
  
  (1)

Правильный ответ: 1

• 1

  Ранибизумаб (Луцентис) (согласно инструкции к препарату).
  
  Интравитреальные инъекции 0,5 мг (0,05 мл) ранибизумаба ежемесячно до достижения максимально высокой стабильной остроты зрения и/или до исчезновения признаков и симптомов активности заболевания на фоне продолжающегося лечения. После достижения стабилизации заболевания на фоне ежемесячных инъекций препарата периодичность контрольных визитов и временной интервал между инъекциями устанавливает врач в зависимости от активности заболевания, оцениваемой по остроте зрения и/или анатомическим параметрам.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 3.2.1. Интравитреальное введение лекарственных средств.
  
  (1)
  
  Афлиберцепт (Эйлеа) (согласно инструкции к препарату).
  
  Интравитреальные инъекции 2 мг (0,05 мл), ежемесячно, до достижения максимально высокой остроты зрения и полной резорбции макулярного отека. Для этого необходимо выполнение три и более ежемесячных интравитреальных инъекций. Для поддержания достигнутого эффекта терапия может быть продлена в режиме «лечить и увеличивать интервал».
  
  (2)

Правильный ответ: отсутствия улучшения остроты зрения и уменьшения макулярного отека

• отсутствия улучшения остроты зрения и уменьшения макулярного отека

  Лечение следует прекратить, если на фоне терапии не наблюдается улучшения остроты зрения и уменьшения макулярного отека.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  Раздел 3.2.1. Интравитреальное введение лекарственных средств.
  
  (1)

Правильный ответ: системная артериальная гипертензия

• системная артериальная гипертензия

  Среди модифицируемых факторов риска определен ряд системных и локальных факторов риска. К наиболее распространенным системным факторам риска окклюзии ЦВС и её ветвей относятся:
  
  * возраст более 65 лет;
  
  * системная артериальная гипертензия;
  
  * гиперхолестеринемия;
  
  * гиперлипидемия;
  
  * гипергомоцистеинемия;
  
  * сахарный диабет;
  
  * курение;
  
  * приобретенная патология свертывающей системы (в т.ч. антифосфолипидный синдром, повышенная внутрисосудистая активность тромбоцитов и т.д.);
  
  * патология кроветворной и иммунной системы (лейкома, лимфома);
  
  * системные воспалительные заболевания (ревматические болезни, саркоидоз, туберкулез, синдром Гудпасчера, коронавирусная инфекция COVID-19 и др.);
  
  * хроническая почечная недостаточность и другие причины вторичной артериальной гипертензии и диабета, такие как синдром Кушинга;
  
  * эпизоды ночной артериальной гипотензии;
  
  * синдром ночного апноэ;
  
  * прием некоторых лекарственных препаратов (оральные контрацептивы);
  
  * патологический климакс.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: герпетической инфекции глаза в анамнезе

• герпетической инфекции глаза в анамнезе

  С осторожностью введение интравитреального имплантата с дексаметазоном:
  
  * При герпетической инфекции глаза (_herpes simplex_) в анамнезе.
  
  * Беременность и период грудного вскармливания.
  
  * У пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ретинальные венозные окклюзии. 2021 г.
  
  (1)