Офтальмология - кейс 403 — задача № 403

Женщина 54 лет обратилась на прием к врачу-офтальмологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 54 лет обратилась на прием к врачу-офтальмологу.

Жалобы

На покраснение, резь, снижение остроты зрения и ощущение инородного тела в правом глазу; на чувство сухости в обоих глазах.

Анамнез заболевания

Шесть месяцев назад появилось ощущение сухости в обоих глазах. Пациентка, проводя самолечение, нерегулярно закапывала антибактериальные глазные капли тобрамицин в оба глаза. Постепенно ощущение сухости нарастало, а месяц назад появилось покраснение и чувство инородного тела в левом глазу, в связи с чем больная в левый глаз закладывала глазную мазь офлоксацин. На фоне самолечения снизилось зрение на левом глазу, появилась резь.

Анамнез жизни

* Ревматоидный полиартрит, в течение пяти лет. Получает постоянное системное лечение и регулярно наблюдается у ревматолога.

* Курит, алкоголем не злоупотребляет.

* Профессиональных вредностей не имеет.

* Лекарственную аллергию отрицает. Пищевая аллергия на клубнику и цитрусовые.

Объективный статус

Visus OD = 1,0;

OS = 0,3, не корригируется

OD – Спокоен. Конъюнктива бледно-розовая, множественные точечные эрозии, окрашивающиеся флюоресцеином. Роговица прозрачна, единичная эпителиопатия в нижней трети роговицы, окрашивающаяся флюоресцеином. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка структурна. Зрачок узкий, круглый, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачен. Стекловидное тело структурно. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. Макулярная зона и периферия без патологии. Tensio (пальпаторно) норма.

OS – Слабо выражен корнеальный синдром. Перикорнеальная инъекция глазного яблока, множественные точечные эрозии конъюнктивы, окрашивающиеся флюоресцеином. В центральной зоне роговицы чистый язвенный дефект 4х4 мм, с ксерозированной поверхностью и отечными проминирующими краями, доходящий до средних слоев стромы, окрашивающийся флюоресцеином, множественная эпителиопатия в нижней трети роговицы, окрашивающаяся флюоресцеином. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка структурна. Зрачок узкий, круглый, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачен. Стекловидное тело структурно. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. Макулярная зона и периферия не офтальмоскопируется из-за состояния роговицы. Tensio (пальпаторно) норма.

Результаты обследования

Биомикроскопия с флуоресцеиновой пробой

OD – Конъюнктива бледно-розовая, множественные точечные эрозии, окрашивающиеся флюоресцеином. Роговица прозрачна, единичная эпителиопатия в нижней трети роговицы, окрашивающаяся флюоресцеином. +
OS – Перикорнеальная инъекция глазного яблока, множественные точечные эрозии конъюнктивы, окрашивающиеся флюоресцеином. В центральной зоне роговицы чистый язвенный дефект 4х4 мм, с ксерозированной поверхностью и отечными проминирующими краями, доходящий до средних слоев стромы, окрашивающийся флюоресцеином, множественная эпителиопатия в нижней трети роговицы, окрашивающаяся флюоресцеином.

Бактериоскопическое и культуральное исследование содержимого конъюнктивального мешка

Мазок из конъюнктивального мешка: микрофлора не обнаружена. +
Посев из конъюнктивального мешка: роста микрофлоры не обнаружено.

Канальцевая и носовая пробы

OU – слезоотводящие пути проходимы

Рентгенография глазницы

OU – на рентгенограмме патологических изменений глазницы не выявлено.

Результаты обследования

Ревматоидный полиартрит

Ревматоидный полиартрит, в течение пяти лет. Получает лечение и наблюдается у ревматолога.

Признаки ксероза глазной поверхности

Жалобы на чувство сухости в обоих глазах и ощущение инородного тела в правом глазу, беспокоящее в течение 6 месяцев.

Заключение из исходной задачи