Радиотерапия - кейс 10 — задача № 10
Женщина, 50 лет, 6 месяцев назад стала отмечать появление головных болей, головокружения. По месту жительства терапевтом проводилась консервативная терапия – без эффекта. Обратилась в клинику для дообследования.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 50 лет, 6 месяцев назад стала отмечать появление головных болей, головокружения. По месту жительства терапевтом проводилась консервативная терапия – без эффекта. Обратилась в клинику для дообследования.
Жалобы
Головные боли, головокружение.
Анамнез заболевания
Стала отмечать головные боли, головокружения около шести месяцев назад. По месту жительства терапевтом проводилась консервативная терапия – без эффекта. Обратилась в клинику для дообследования и определения тактики лечения.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами. Курение и употребление спиртных напитков отрицает.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 73 кг, рост 168 см. Температура тела 36,2°С.
* Кожные покровы физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 17 в минуту.
* Неврологический статус: Сознание ясное. В себе, месте, и времени ориентирована правильно. Когнитивных расстройств нет. Обоняние не нарушено. Признаков выпадения полей зрения нет. Зрачки равны, прямая и содружественная реакции сохранены. Глазные щели D=S. Объем движения глазных яблок сохранен. Чувствительность в зоне иннервации тройничного нерва сохранена. Признаков мимического пареза нет. Глотание и фонация сохранены. Язык по средней линии. Снижение мышечной силы в левых конечностях до 4 баллов. Мышечная сила и тонус сохранены D>S. Рефлексы D<S . Оральные автоматизмы не выявлены. Слабоположительный рефлекс Бабинского слева. Чувствительных нарушений нет. Мозжечковые пробы выполняет. Менингеальных знаков нет. Экстрапирамидные расстройства не выявляются. Признаков патологии вегетативной нервной системы нет.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 68 уд в мин, АД 125/75 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты
МРТ головного мозга в трех проекциях в стандартных режимах
По данным МРТ головного мозга с контрастным усилением определяется участок измененного МР сигнала в правой лобной доле с переходом на мозолистое тело, небольшим перифокальным отеком без накопления контраста, размерами 1,3х1,6х2,9 см.
МСКТ головного мозга без контрастного усиления
Межполушарная щель располагается по срединной линии. Желудочки головного мозга нормальных размеров, боковые желудочки расположены симметрично, III и IV – по средней линии. Признаки повышения внутричерепного давления. Турецкое седло в норме. Параселлярные структуры имеют обычную плотность и расположение. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидного отростка развиты нормально, с четкими контурами, пневматизация их не изменена. Содержимое глазниц без особенностей.
Результаты
Костно-пластическая трепанация черепа с удалением опухоли головного мозга с дальнейшим гистологическим исследованием в условиях нейрохирургического стационара
Опухоль удалена парциально. Гистологическое заключение: Астроцитома WHO Grade II.
Результаты
Гистологическое исследование послеоперационного материала с молекулярно-генетическим исследованием (IDH-1/2, коделеция 1p19q хромосомы)
По результатам молекулярно-генетического исследования выявлено: IDH 1+, 1p19q-
Результаты
МРТ головного мозга с контрастным усилением в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст)
По данным МРТ головного мозга с контрастным усилением отмечается состояние после костно-пластической трепанации черепа, микрохирургического удаления астроцитомы лобной доли справа. Определяется остаточная ткань образования, размерами до 0,7х0,9х0,8 см, не накапливающая контрастное вещество.
МСКТ головного мозга с контрастным усилением
По данным МСКТ исследования в правой лобной области визуализируются изменения характерные для типичной послеоперационной картины краниопластической трепанации черепа. Межполушарная щель располагается по срединной линии. Желудочки головного мозга нормальных размеров, боковые желудочки расположены симметрично, III и IV – по средней линии. Признаки повышения внутричерепного давления отсутствуют. Турецкое седло в норме. Параселлярные структуры имеют обычную плотность и расположение. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидного отростка развиты нормально, с четкими контурами, пневматизация их не изменена. Содержимое глазниц без особенностей.
МСКТ головного мозга без контрастного усиления
По данным МСКТ исследования в правой лобной области визуализируются изменения характерные для типичной послеоперационной картины краниопластической трепанации черепа. Межполушарная щель располагается по срединной линии. Желудочки головного мозга нормальных размеров, боковые желудочки расположены симметрично, III и IV – по средней линии. Признаки повышения внутричерепного давления отсутствуют. Турецкое седло в норме. Параселлярные структуры имеют обычную плотность и расположение. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидного отростка развиты нормально, с четкими контурами, пневматизация их не изменена. Содержимое глазниц без особенностей.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга в трех проекциях в стандартных режимах
- МРТ головного мозга в трех проекциях в стандартных режимах
При первом обращении пациента с жалобами неврологического характера рекомендовано проведение МРТ головного и спинного мозга.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: костно-пластической трепанации черепа с удалением опухоли головного мозга с дальнейшим гистологическим исследованием в условиях нейрохирургического стационара
- костно-пластической трепанации черепа с удалением опухоли головного мозга с дальнейшим гистологическим исследованием в условиях нейрохирургического стационара
Хирургическое удаление производится для максимально возможного уменьшения объема опухоли с целью разрешения внутричерепной гипертензии, уменьшения неврологического дефицита и получения достаточного количества морфологического материала. Для хирургического лечения или биопсии пациент должен быть помещен в специализированное нейрохирургическое учреждение с опытом нейроонкологических операций.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологическое исследование послеоперационного материала с молекулярно-генетическим исследованием (IDH-1/2, коделеция 1p19q хромосомы)
- гистологическое исследование послеоперационного материала с молекулярно-генетическим исследованием (IDH-1/2, коделеция 1p19q хромосомы)
Для уточнения прогноза при анапластической астроцитоме и глиобластоме дополнительно рекомендовано определение мутации гена IDH-1 и метилирования гена MGMT, при олигодендроглиоме (Grade II-III) и олигоастроцитоме (grade II-III) – коделеция 1p/19q.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МСКТ головного мозга без контрастного усиления; МСКТ головного мозга с контрастным усилением; МРТ головного мозга с контрастным усилением в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
- МСКТ головного мозга без контрастного усиления
В послеоперационном периоде после удаления опухоли пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано выполнение КТ с контрастированием или без него и/или МРТ с контрастным усилением или без него в течение 24–72 ч
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1) - МСКТ головного мозга с контрастным усилением
В послеоперационном периоде после удаления опухоли пациентам с опухолями ЦНС рекомендовано выполнение КТ с контрастированием или без него и/или МРТ с контрастным усилением или без него в течение 24–72 ч
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1) - МРТ головного мозга с контрастным усилением в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст).
В процессе лечения регулярно должен проводиться контроль его эффективности: МРТ с контрастным усилением и без него в трех проекциях (или в одной проекции с режимом SPGR с последующей реконструкцией) и в стандартных режимах (Т1, Т2, FLAIR, Т1 + контраст). Частота выполнения зависит от гистологического диагноза и этапа лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курса дистанционной лучевой терапии
- курса дистанционной лучевой терапии
При неполном удалении/биопсии глиомы Grade II или при наличии более одного фактора риска показано назначение лучевой терапии и/или химиотерапии (см. рис. 1). Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2018
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
При лечении злокачественных опухолей (Grade III–IV), ЛТ рекомендовано начинать в сроки до 6 недель после операции, в ряде случаев комбинируя ее с противоопухолевой лекарственной терапией (см. 5.3. Противоопухолевая лекарственная терапия).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,8-2,0; 45-54
- 1,8-2,0; 45-54
Пациентам с крупными и/или диффузно-растущими опухолями различной гистологической природы (в основном глиомы grade I-IV, менинигиомы, невриномы и пр), а также при проведении облучения путей возможного метастазирования опухоли (медуллобластомы, герминомы, анапластические эпендимомы и пр) рекомендован режим стандартного фракционирования (1 сеанс в день с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8–2,2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 24-70 Гр).
В соответствии с практическими рекомендациями NCCN (National Comprehensive Cancer Network) при low grade глиоме рекомендовано проведение конформной лучевой терапии до СОД 45-54 Гр.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамического наблюдения с периодичностью осмотров 1 раз в 2 мес
- динамического наблюдения с периодичностью осмотров 1 раз в 2 мес
Проведение третьего этапа лечения не показано
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ПЭТ КТ головного мозга с аминокислотами (тирозин, метионин, холин)
- ПЭТ КТ головного мозга с аминокислотами (тирозин, метионин, холин)
Для дифференциации постлучевых осложнений и рецидива опухоли целесообразно использование дополнительного к МРТ с контрастированием ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.), МР-спектроскопии, КТ-перфузии и др.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга в трех стандартных проекциях через месяц после окончания курса лучевой терапии, затем каждые 3-6 месяцев в течение первого года. Далее, при отсутствии признаков прогрессирования, 1 раз в 6-12 месяцев в течение 5 лет
- МРТ головного мозга в трех стандартных проекциях через месяц после окончания курса лучевой терапии, затем каждые 3-6 месяцев в течение первого года. Далее, при отсутствии признаков прогрессирования, 1 раз в 6-12 месяцев в течение 5 лет
Для пациентов с глиомами grade I-II выполняется каждые 3-6 мес., grade III-IV – каждые 2-3 мес. При первичной лимфоме ЦНС – каждые 2-4 мес. При первичных герминативно-клеточных опухолях эпендимоме, медуллобластоме, пинеобластоме выполняется МРТ головного мозга с контрастированием и МРТ всех отделов спинного мозга с контрастированием: каждые 2-3 месяца в течение первых 2 лет наблюдения, затем каждые 4-6 месяцев в течение 3-го и 4-го годов наблюдения, затем – 1 раз в год или при выявлении неврологической симптоматики. У больных с первичными негерминогенными герминативно-клеточными опухолями также проводится контроль опухолевых маркеров.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: феномена псевдопрогрессии
- феномена псевдопрогрессии
При первом контроле (в течение 1 мес.) после лучевого лечения глиомы, можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов. В таком случае рекомендован МРТ-контроль через 1-3 мес. (суммарно 2–3 мес. после завершения лучевой терапии) с целью окончательной оценки динамики болезни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга в трех стандартных проекциях через 1-3 мес. (суммарно 2–3 мес. после завершения лучевой терапии) с целью окончательной оценки динамики болезни
- МРТ головного мозга в трех стандартных проекциях через 1-3 мес. (суммарно 2–3 мес. после завершения лучевой терапии) с целью окончательной оценки динамики болезни
При первом контроле (в течение 1 мес.) после лучевого лечения глиомы, можно наблюдать феномен псевдопрогрессии: увеличение контрастируемой части опухоли при отсутствии нарастания неврологической симптоматики и стабильных дозах кортикостероидов. В таком случае рекомендован МРТ-контроль через 1-3 мес. (суммарно 2–3 мес. после завершения лучевой терапии) с целью окончательной оценки динамики болезни.:
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России «Первичные опухоли центральной нервной системы». Глава 3.2. (стр.19)
Клинические рекомендации Минздрава России. Первичные опухоли центральной нервной системы, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)