Ревматология - кейс 82 — задача № 82
Пациентка 48 лет на приеме у врача общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 48 лет на приеме у врача общей практики.
Жалобы
на боли в коленных суставах, появляющиеся при спуске по лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 10 минут, ограничение объема движений, утомляемость, слабость, одышку при ходьбе, головные боли.
Анамнез заболевания
Вышеперечисленные жалобы появились около 5 лет назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением, принимала настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища. Заболевание развивалось постепенно: сначала боли в коленных суставах возникали после значительной физической нагрузки, затем в вечерние часы и в первую половину ночи, стала отмечать утреннюю скованность в течение 5-10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3 раза в год – ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах
Анамнез жизни
С детства наблюдалось превышение веса, что пациентка связывает с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работает бухгалтером, последние 6 лет – заместителем главного бухгалтера предприятия.
Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом, дедушка умер в 53-летнем возрасте от инфаркта миокарда, отец имеет какое-то заболевание суставов.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, правильного телосложения, повышенного питания. Рост – 178 см, вес – 109 кг, (ИМТ - 34,4 кг/м2), окружность талии – 115 см. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены, крепитация в коленных суставах при движении. Дыхательная система: частота дыханий – 18 в 1 минуту. Перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС – 82 удара в минуту, ритм правильный. АД - 164/96 мм рт. ст. Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 8×5 см.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Эритроциты 4,7{asterisk}1012/л, Hb 145 г/л, Hct 38%, Лейкоциты 5,3{asterisk}109/л (п/я 1%, с/я 68%, лимф 25%, мон 2%, эоз 4%, б 2%), СОЭ 17 мм/ч
С-реактивный белок
4 мг/л (норма 1-5 мг/л)
Ревматоидный фактор
5 Ед/мл (норма до 14 Ед/мл)
Биохимические показатели крови
Креатинин 80 мкмоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, билирубин 5,6 мкмоль/л, АЛТ 16 Е/л, АСТ 18 Е/л, холестерин 7,6 ммоль/л, мочевая кислота 276 мкмоль/л
Антинуклеарный фактор
1:160
Тиреотропный гормон
1,34 мМЕ/л
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гонартроз (остеоартроз коленных суставов)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение C-реактивного белка; исследование крови на ревматоидный фактор; исследование биохимических показателей; общий анализ крови
- определение C-реактивного белка
Рекомендовано, пациентам с ОА и с синовитом коленного сустава для исключения воспаления выполнить: исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1) - исследование крови на ревматоидный фактор
Для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями выполнить: определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), исследование уровня мочевой кислоты в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1) - исследование биохимических показателей
Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения: анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1) - общий анализ крови
Общий анализ крови проводится пациентам с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты
- небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты
Рентгенологические признаки ОА:
- сужение суставной щели;
- субхондральный склероз;
- остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
- кисты в эпифизах;
- изменение формы эпифизов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II
- II
Согласно классификации Kellgren & Lawrence (рентгенологическая) +
0 – отсутствие изменений; +
I – сомнительная: незначительные остеофиты; +
II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели; +
III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты; +
IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.
изменения коленных суставов соответствуют 2 стадии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гонартроз (остеоартроз коленных суставов)
- Гонартроз (остеоартроз коленных суставов)
На основании клиники, результатов лабораторно-инструментальных методов исследований, а также классификационных критериев остеоартроза диагноз у пацтиентки: гонартроз (остеоартроз коленных суставов).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: артериальная гипертензия
- артериальная гипертензия
Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ. +
Уровень артериального давления у пациентки равен 165/95 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дважды с интервалом 1-2 мин и еще одно при разнице более 10 мм рт ст. конечное АД – среднее двух последних измерений. Эту процедуру следует провести на двух разных визитах в медучреждение
- дважды с интервалом 1-2 мин и еще одно при разнице более 10 мм рт ст. конечное АД – среднее двух последних измерений. Эту процедуру следует провести на двух разных визитах в медучреждение
У всех пациентов при выявлении повышения АД в медицинском учреждении необходимо два измерения АД на двух разных визитах для постановки диагноза АГ.
На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 1-2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст. Уровень АД — это среднее из последних двух измерений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирению 1 степени
- ожирению 1 степени
Классификация ожирения +
Нормальный вес ИМТ< 25 кг/м2 +
Избыточный вес ИМТ 25–29,9 кг/м2 +
Ожирение, степень 1 ИМТ 30–34,9 кг/м2 +
Ожирение, степень 2 ИМТ 35–39,9 кг/м2
Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить массу тела
- снизить массу тела
Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) на 10-12% .
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регулярно выполнять лечебную физкультуру
- регулярно выполнять лечебную физкультуру
Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неселективные НПВП + ИПП
- неселективные НПВП + ИПП
У пациентки низкий СС риск по шкале SCORE <1%, в связи с чем по данным последних клинических рекомендаций показано назначение неселективных НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинина
- трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинина
При длительном использовании НПВП необходимо мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и артериальное давление.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)