Лечебное дело - кейс 677 — задача № 677

Больной М., 40 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной М., 40 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому

Жалобы

на боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после еды, отрыжку воздухом, тошноту после приема пищи. Боли без иррадиации, купируются приемом антацидных препаратов

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение пяти лет, когда впервые отметил появление боли в эпигастральной области, по совету друга стал принимать омепразол. Ежегодно обострение заболевания отмечает в весенний и осенний период, при появлении боли принимает омепразол в течение 1 недели. Настоящее ухудшение самочувствия - в течение последних 2 недель, когда отметил усиление боли, появление тошноты и отрыжки.

Анамнез жизни

Пациент работает инженером, пищу принимает нерегулярно. Курит по 2 пачки сигарет в день на протяжении 15 лет, по праздникам употребляет спиртные напитки в умеренном количестве.
У младшего брата больного диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 68 ударов в мин. АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

===	Показатель	Результат
Нормы	Эритроциты (RBC), *1012/л	4,2
м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5	Гемоглобин (Hb), г/л	138
м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит (HCT),%	43
м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель (ЦП)	0,9
0,8-1,0	Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	85
80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	29
26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	33,3
32,0-37.0	Ретикулоциты (RET), ‰	1
2-12	Тромбоциты (PLT), *109/л	270
180-320	Лейкоциты (WBC), *109/л	5,8
4-9	Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %
1	1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
63	47-72	Эозинофилы, %
4	1-5	Базофилы, %
	0-1	Лимфоциты, %
30	19-37	Моноциты, %
2	2-10	СОЭ, мм/ч
8	м. 2-10 + ж. 2-15	===

Биохимический анализ крови с определением глюкозы и гликированного гемоглобина

Глюкоза крови 4,2 ммоль/л (норма до 6,2 ммоль/л), +
гликированный гемоглобин 4,8% (норма менее 6,5%)

Результаты инструментальных методов обследования

Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки на морфологию (при необходимости)

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая. Ближе к антральному отделу желудка по малой кривизне определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 12 мм (взята биопсия на морфологию). Луковица 12-перстной кишки и залуковичные отделы гиперемированы. В биоптате слизистой оболочки желудка выявлен H. pylori с высокой степенью обсемененности.

Заключение из исходной задачи