Лечебное дело - кейс 676 — задача № 676
На приём к участковому терапевту обратился пациент 40 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратился пациент 40 лет.
Жалобы
• На эпизод внезапно развившегося удушья, потемнения в глазах и последующей потери сознания, после чего появилась одышка при привычных нагрузках
Анамнез заболевания
Считал себя здоровым человеком, не обследовался и за медицинской помощью не обращался. Эпизод удушья и потери сознания развился на фоне привычной дневной активности. За неделю до возникновения жалоб пациент занимался в спортивном зале со штангой (непривычная для него нагрузка), во время занятий повредил правую ногу. После травмы отмечает увеличение правой голени в размере, некоторую отёчность и чувство распирания. Расценивает это как растяжение мышц, лечится местными противовоспалительными средствами.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• Работает автослесарем.
• Перенесённые заболевания: ОРВИ, рецидивирующий тромбофлебит 1 год назад
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, отец – перенесенный тромбоз глубоких вен правого бедра.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, вес - 84 кг, рост – 187 см. Индекс массы тела (ИМТ) = 24,7 кг/м2, Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. SpO2 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 110 в мин. АД - 110/60 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги Правая голень увеличена в размере по сравнению с левой, отёчна, несколько цианотична, горячая при пальпации. Пульсация на заднеберцовой артерии и артерии тыла стопы сохранена с обеих сторон, симметричная.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D-Димер
- D-Димер
Для исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Учет низкого уровня Д-димера в крови позволяет с достаточной надежностью исключить ТЭЛА у больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным (или ТЭЛА маловероятна).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
У пациента имеются типичные признаки ТЭЛА: “Почти у половины больных заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморока, боли за грудиной или в области сердца, удушья. ….. Одни из наиболее часто встречающихся симптомов - тахикардия и одышка”.
В данной ситуации необходимо определить уровень Д-димера.
Шляхто, Е. В. Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. В. Шляхто. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-7537-9.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мультиспиральная компьютерная томография легких с контрастированием легочных артерий; УЗДГ вен нижних конечностей; электрокардиография
- мультиспиральная компьютерная томография легких с контрастированием легочных артерий
Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких -
проведения дифференциального диагноза. Наличие ТЭЛА является несомненным при выявлении тромбов в сегментарных и более проксимальных ветвях легочных артерий.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1) - УЗДГ вен нижних конечностей
У пациента клинически можно заподозрить тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Для подтверждения диагноза и поиска возможного источника эмболии необходимо проведение исследования.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1) - электрокардиография
ЭКГ необходима для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии и уточнения тяжести проявлений заболевания.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии
- Двусторонняя тромбоэмболия легочной артерии
Выявленный дефект контрастирования при МСКТ легких является достоверным подтверждением диагноза ТЭЛА.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вены нижних конечностей
- вены нижних конечностей
При обследовании выявлен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности и флотирующий тромб в подколенной вене справа.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: S1Q3
- S1Q3
На электрокардиограмме могут отмечаться признаки растяжения правого желудочка (инверсия зубцов T в отведениях V1- V4, QR в отведении V1, паттерн S1Q3T3, блокада правой ножки пучка Гиса), которые обычно возникают в тяжелых случаях.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Имплантация кава-фильтра может быть рассмотрена у пациентов с проксимальным тромбозом вен нижних конечностей (бедренно-феморальный сегмент) и при наличии абсолютных показаний к антикоагулянтам.
У данного пациента нет ничего из перечисленного.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тромбоз глубоких вен конечностей, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиогенном шоке
- кардиогенном шоке
Влияние тромболитической терапии на прогноз-определяющие события (суммарная частота смерти и рецидивов ТЭЛА) было обнаружено только для больных высокого риска ранней смерти с признаками кардиогенного шока.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: апиксабан 2,5 мг два раза
- апиксабан 2,5 мг два раза
Для продленного лечения рекомендуется использовать тот же антикоагулянт, что и в остром периоде ВТЭО, отдавая предпочтение, при отсутствии противопоказаний, прямым пероральным антикоагулянтам. Через 6 месяцев терапевтической антикоагуляции после эпизода ВТЭО, при отсутствии сохраняющегося крупного провоцирующего фактора (например, рака), могут быть использованы сниженные дозы: ‒апиксабана 2,5 мг 2 раза в день ‒ривароксабана 10 мг 1 раз в день.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повторном эпизоде неспровоцированной ТЭЛА
- повторном эпизоде неспровоцированной ТЭЛА
Продление антикоагулянтной терапии на неопределенно долгий срок рекомендовано: ‒ при рецидивирующих эпизодах ВТЭО, не связанных с крупным обратимым фактором риска ‒ при ВТЭО у больных с антифосфолипидным синдромом
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Всем больным, перенесшим эпизод ВТЭО, рекомендуется назначение лечебных доз антикоагулянтов в течение, по крайней мере, 3 месяцев.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключения венозных тромбоэмболических осложнений
- исключения венозных тромбоэмболических осложнений
Учет концентрации Д-димера в крови рекомендуется для исключения, а не подтверждения ТЭЛА.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не используется
- не используется
5.8 Магнитно-резонансная томография:
Клиническое значение этого метода продолжает уточняться.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРАЗИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ (2021)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)