Педиатрия (специалитет)

На приёме у участкового врача-педиатра мама с мальчиком 13 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приёме у участкового врача-педиатра мама с мальчиком 13 лет

Жалобы

На периодические боли в эпигастральной области

Анамнез заболевания

В течение последнего года предъявляет жалобы на периодические боли в эпигастральной области. В последние 2 недели боли усилились, участились. Боли появляются преимущественно натощак, через 1,5 - 2 часа после еды или ночью, купируются приёмом пищи. Ранее не обследовался.

Анамнез жизни

Ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности. Роды 1-е самостоятельные, на сроке 39 недель. Масса при рождении 3 880 г., длина тела 53 см, оценка по шкале Апгар 9/9 баллов. Прививки в соответствие с национальным календарём. От кори привит двукратно. От гриппа привит. +
Туб.анамнез: не отягощен. +
Аллергологический анамнез отягощен: аллергическая крапивница на приём жаропонижающих препаратов в сиропе. +
Травмы: перелом большеберцовой кости в возрасте 9 лет. Операций: не было. Гемотрансфузии не проводились. +
Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год. Детские инфекции: ветряная оспа в 5 лет. На диспансерном учете у узких специалистов: не состоит. +
Наследственность: у отца язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у матери хронический гастрит.
Мальчик замкнутый. В настоящий момент готовится к поступлению в математический лицей, несколько раз в неделю занимается с репетиторами, три раза в неделю посещает музыкальную школу.

Объективный статус

Т -36,8 °С. ЧСС – 84 уд. в мин. ЧДД – 20 в мин. АД – 100/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98% Рост - 153 см, Вес – 48 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Видимые слизистые: бледные, чистые, умеренной влажности. Миндалины без наложений. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет. Одышки нет. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. При пальпации живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в эпигастральной области. Слабоположительный симптом Менделя. Стул оформленный, 1 раз в сутки, без патологических примесей. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Ед/изм	Долж.зн.\| Результат
HGВ\| г/л	120 -	120	WBC
109/л\| 5,6 –	5,6	RBC\|	4 -
5,07	Нейтрофилы	109/л\| 1,1 -	1,73
Лимфоциты\|	1,5 -	2,57	Моноциты\| 109/л
0,38 -	0,46	Эозинофилы	109/л\| 0,1 -
0,19	Базофилы\| 109/л	0,04 -	0,04
Незрелые			0,01
СОЭ	мм/час	2 -	3
===

Анализ кала на скрытую кровь

Определение фекального антигена H. pylori

Определение моноклонального фекального антигена H. pylori.png

Иммунофенотипирование лимфоцитов

WBC (x109/л) 4,9 +
Лимфоциты (%) 34,1 +
Лимфоциты (#) 1,7

===	Антигены		% клеток	Норма (%)	Абсолютное кол-во (#) x109/л	Норма (абсолютное кол-во #) х109/л
CD3/CD16,56	Т-лимфоциты	CD3+CD16,56-	66,1	55-80	1,13	0,8-2,2
Т-киллеры (Т-НК)	CD3+16,56+	1,7	< 10			НК-клетки
CD3-CD16,56+	19,8	5,0-25,0	0,33	0,1-0,65	CD3/CD4
CD3+CD4-	28,8				Т-хелперы	CD3+CD4+
39,9	31-49	0,67	0,6-1,6	CD3/CD8		CD3+CD8-
41,6				Цитотоксичес. Т-лимф.	CD3+CD8+	27,0
19-27	0,45	0,3-0,8	CD4/CD8	Иммунорегуляторный		1,5
1,2-2,5			Индекс	CD5/CD19		CD5+CD19-
74,6				В1-лимфоциты	CD5+CD19+	8,1
0,5-2,1			В-лимфоциты	CD5-CD19+	3,1	5,0-12,0
0,19	0,1-0,5	CD19/CD23	В-лимфоциты	CD19+CD23-	12,3
			CD19+CD23+	1,2
		CD19-CD23+	1,8
k/19	В-лимфоциты	19k+	5,0
l/19	В-лимфоциты	19l+	2,6
k/l			1,9	1,35-2,64
===

Результаты инструментальных методов обследования

ФЭГДС

Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода не гиперемирована. «Зубчатая линия» прослеживается в типичном месте. Кардия смыкается полностью. Складки варажены нормально, слизистые их не гиперемированы, перистальтика активная. +
В желудке немного прозрачного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые желудка пёстрые, несколько отёчные. Привратник округлой формы, смыкается полностью, складки его небольшие. +
Луковица 12-перстной кишки средних размеров, пустая. Слизистая очагово гиперемирована, отёчная, на задней стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Складки тощей кишки небольшие, розовые.
Фатеров сосок расположен на медиальной стенке, конической формы.
Желчь на проведение ФГДС не выделялась.

УЗИ органов брюшной полости

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; Размер не увеличен; Форма лабильный перегиб в теле; Стенки не изменены; Просвет свободен; ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; Размер средний; Головка 11 мм; Тело 9 мм; Хвост 14; Эхогенность средняя; однородная; Проток не расширен; ПЕЧЕНЬ: Размер средний; ЛД 47; Первый сегмент 17 мм; ПД 117; Контур ровный; Паренхима однородная, средней эхогенности; Воротная вена 9,3 мм; Печеночные вены не изменены мм; СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; Размер средний; 98х48 мм; Паренхима однородная, средней эхогенности; Селезеночная вена не расширена мм; Стенки нормальные; Описание: пищевое содержимое; Стенки нормальные; Описание: пищевое содержимое;

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* При УЗ исследовании патологии не выявлено.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.- позитивная, впервые выявленная, фаза обострения