Онкология - кейс 199 — задача № 199
Женщина 49 лет обратилась к врачу-онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 49 лет обратилась к врачу-онкологу.
Жалобы
Запоры, тенезмы, примесь крови в кале, общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 10 месяцев, когда впервые появилась кровь и слизь в кале.
Анамнез жизни
Без особенностей.
Объективный статус
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание больного ясное. Телосложение: правильное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Лимфатическая система: лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненны. Костно-мышечный аппарат без особенностей. Температура во время осмотра: 36,5oС. Над легочными полями везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 125/70 с подъемами до 160/100, пульс - 76 уд/мин. Язык сухой, умеренно обложен белым налетом. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. +
При осмотре живот правильной формы. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности над поверхностью живота, притуплений в отлогих местах живота нет. Живот мягкий, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в гипогастрии. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Перианальная область не изменена. Пальцевое исследование прямой кишки: на 8 см от ануса патологии нет.
Результаты обследования
Физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Язык влажный. Живот мягкий, не вздут, при пальпации безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. +
При пальцевом исследовании прямой кишки: на 8 см без патологии.
Определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
РЭА-6,2 нг/мл (до 3 нг/мл), CA19.9-5,7 ед/мл (норма до 37 ед/л),
Тотальная колоноскопия с биопсией
На 15 см от ануса, протяженностью до 10 см от ануса определяется неправильной формы плотное, бугристое образование, перекрывающее 2/3 просвет прямой кишки.
R-органов грудной клетки
В легких без очаговых изменений.
Результаты обследования
Тотальная колоноскопия с биопсией
ФКС: На 15 см от ануса, протяженностью до 10 см от ануса определяется неправильной формы плотное, бугристое образование, перекрывающее 2/3 просвет прямой кишки. +
Г/а: в биоптате умеренно дифференцированная аденокарцинома
Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: В толстой кишке после лечения – муцинозная карцинома, с прорастанием всех слоев стенки кишки, жировой клетчатки, резекции, инвазией лимфатических сосудов и периневральных пространств, с хроническим воспалением. В 5-ти лимфатических узлах признаков метастазирования не обнаружено. В проксимальной и дистальной линиях резекции признаков опухолевого роста не выявлено. Лечебный патоморфоз TRG3 pT4N1c
Заключение из исходной задачи
Диагноз
pT4N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр. 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: физикальный осмотр с пальцевым исследованием; определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9; тотальная колоноскопия с биопсией
- физикальный осмотр с пальцевым исследованием
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование, оценку нутритивного статуса.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - определение уровня онкомаркеров РЭА, СА 19.9
Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови, онкомаркеры РЭА, СА 19.9, исследование свёртывающей системы крови, анализ мочи.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1) - тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тотальная колоноскопия с биопсией
- тотальная колоноскопия с биопсией
Рекомендуется выполнить тотальную колоноскопию с биопсией - наиболее информативный метод исследования при раке прямой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3-5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию МРТ малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
- магнитно-резонансную томографию МРТ малого таза, спиральную компьютерную томографию СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Рекомендуется до начала лечения выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
(2)
Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки либо КТ органов грудной клетки.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: cT4N0M0 ст. IIIа
- cT4N0M0 ст. IIIа
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №627 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-III стадии (хирургическое лечение)»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лучевое/химиолучевое
- лучевое/химиолучевое
При локализованном и местнораспространенном раке прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли) рекомендуется проведение предоперационной лучевой/химиолучевой терапии и последующего радикального хирургического лечения в объёме тотальной или парциальной мезоректумэктомии
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: переднюю резекцию прямой кишки, превентивную илеостомию
- переднюю резекцию прямой кишки, превентивную илеостомию
Рекомендуется выполнять следующие стандартные объёмы оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки: чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Мобилизация прямой кишки должна выполняться только острым путём (в том числе с использованием электрохирургических и ультразвуковых инструментов высокой энергии) с соблюдением принципов тотальной или частичной мезоректумэктомии (необходим удаление мезоректума не менее 5 см дистальнее опухоли) с сохранением тазовых вегетативных нервов. Формирование колоректального анастомоза предпочтительно делать с использованием циркулярного сшивающего аппарата, для пересечения кишки – использовать линейно-режущие сшивающие аппараты.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотики
- антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: pT4N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр. 2
- pT4N0M0Pn1V1R1 ст. IIIа кл. гр. 2
Диагноз поставлен на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальной и лабораторной диагностики
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адъювантную химиотерапию
- адъювантную химиотерапию
Рекомендовано назначать адъювантную химиотерапию в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии. В случаях предоперационного химиолучевого лечения, назначение адъювантной химиотерапии основано на результатах патоморфологического исследования. При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится адъювантная химиотерапия по схеме XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев терапии (включая и длительность предоперационного лечения). При ypT1-2N0 проводится адъювантная химиотерапия фторпиримидинами в монорежиме (в случае отсутствия высокого уровня микросателлитной нестабильности в опухоли). При ypT0N0 адъювантная химиотерапия не проводится. При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 в случае, если лучевая терапия не была проведена до операции, адъювантная химиотерапия в таком случае назначается по рекомендациям лечения рака ободочной кишки
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев, на сроке 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
- 1 и 3 года, далее каждые 5 лет
через 1 и 3 года после резекции первичной опухоли, далее каждые 5 лет с целью выявления метахронной опухоли или удаления обнаруженных полипов толстой кишки. При выявлении полипов колоноскопия выполняется ежегодно. В случае если до начала лечения колоноскопия не была выполнена по причине стенозирующей опухоли, она производится через 3‑6 месяцев после ее резекции.
Клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии. Российское общество специалистов по колоректальному раку. Ассоциация колопроктологов России, 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)