Гастроэнтерология - кейс 28 — задача № 28

Правильные ответы: ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов; анализ на наличие аутоантител; биохимический анализ крови

• ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов

  Диагностика лекарственного поражения печени часто затруднена и основывается нa следующих принципах:
  
  - исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени,
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

• анализ на наличие аутоантител

  Диагностика лекарственного поражения печени часто затруднена и основывается нa следующих принципах:
  
  - исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Диагностика лекарственного поражения печени часто затруднена и основывается нa следующих принципах:
  
  - исключение вирусного, алкогольного, аутоиммунного гепатита и других патологических состояний требует выполнения комплекса лабораторных и инструментальных методов диагностики, при этом всегда необходимо помнить о возможности наложения действия лекарства нa уже имеющееся заболевание печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: УЗИ печени

• УЗИ печени

  Специфичных диагностических тестов для выявления ЛПП не существует. Необходимо тщательно проанализировать историю заболевания, иметь в виду возможность связи между приемом лекарственного препарата и возникновением патологии печени, а также исключить другие причины ее заболевания. Для этой цели полезно проведение УЗИ. Выполнение биопсии при установленном диагнозе лекарственного холестаза, как правило, не требуется.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Лекарственное поражение печени

• Лекарственное поражение печени

  Применение ЛС - одна из основных причин поражения печени. По частоте она уступает лишь вирусам гепатита и алкоголю. Частота лекарственного поражения печени при приёме препарата в терапевтической дозе варьирует от 1/1000 до 1/100 000 среди лиц, принимающих препарат. При этом наблюдают достаточно тяжёлые осложнения, например, до 25% случаев фульминантного гепатита вызваны ЛС.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)

Правильный ответ: гепатотоксическая

• гепатотоксическая

  Патогенетическая классификация лекарственных поражений печени предусматривает 3 варианта повреждения органа:
  
  • прямое (гепатотоксическое) повреждающее действие;
  • идиосинкразическое повреждающее действие;
  • непрямое (опосредованное) повреждающее действие. — это повреждения печени, которые вызваны не непосредственным воздействием ЛС на данный орган, а развиваются опосредованно (вторично по отношению к воздействию ЛС на иммунные реакции, метаболические процессы, другие органы и системы и т. п.)
  
  Основные характеристики прямого повреждающего действия:
  вызваны препаратами с прямым и предсказуемым дозозависимым эффектом.
  
  Такое повреждение встречается чаще, чем другие, воспроизводимо на животной модели. Оно развивается, как правило, при достижении высоких терапевтических или превышающих их доз (конкретные значения могут варьировать для разных людей) после короткого латентного периода (в течение 1–5 дней);
  
  Основные характеристики идиосинкразического повреждающего действия:
  вызваны препаратами, для которых характерно отсутствие исходного гепатотоксического потенциала и не зависящие от его дозы. Токсический эффект непредсказуем, индивидуален, не воспроизводим на животной модели, как правило, обусловлен генетическими особенностями пациента. Латентный период вариабелен, может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев, в некоторых случаях — лет.
  
  Основные характеристики непрямого (опосредованного)повреждающего действия:
  
  это повреждения печени, которые вызваны не непосредственным воздействием ЛС на данный орган, а развиваются опосредованно (вторично по отношению к воздействию ЛС на иммунные реакции, метаболические процессы, другие органы и системы и т. п.)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: умеренная

• умеренная

  Критериями оценки степени тяжести лекарственного поражения печени являются оценка: активности АЛТ и/или ЩФ, уровня общего билирубина и МНО, наличие печёночной недостаточности.
  
  Лёгкая: АЛТ ≥5 ВГН или ЩФ ≥2 ВГН и общий билирубин <2 ВГН.
  
  Умеренная: АЛТ ≥5 ВГН или ЩФ ≥2 ВГН и общий билирубин ≥2 ВГН или наличие симптомов гепатита.
  
  Тяжёлая: АЛТ ≥5 ВГН или ЩФ ≥2 ВГН и общий билирубин ≥ 2 ВГН или наличие симптомов гепатита[2] и выполняется как минимум один из критериев:
  МНО >1,5;
  
  асцит и (или) энцефалопатия, продолжительность заболевания <26 нед., отсутствие ЦП.
  
  острая недостаточность другого органа вследствие ЛПП.
  
  Фатальная или трансплантация: смерть или трансплантация печени.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ацетилцистеин

• ацетилцистеин

  При отравлении парацетамолом как можно быстрее вводят его антидот - ацетилцистеин.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: одновременным приемом нескольких лекарственных препаратов

• одновременным приемом нескольких лекарственных препаратов

  Необходимо учитывать, что одновременное применение нескольких препаратов (полипрагмазия) делает более вероятным развитие ЛПП.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отмене потенциально гепатотоксического препарата

• отмене потенциально гепатотоксического препарата

  Основа лечения лекарственного поражения печени - немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: биохимических показателей функций печени после отмены препарата

• биохимических показателей функций печени после отмены препарата

  Развитие клинической картины поражения печени на фоне приёма любых ЛС требует исключения лекарственного гепатита. Нормализация биохимических показателей функций печени после отмены препарата, как правило, свидетельствует в пользу лекарственного генеза поражения печени.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)

Правильный ответ: повышении уровня щелочной фосфатазы > 2 норм

• повышении уровня щелочной фосфатазы > 2 норм

  Диагноз холестатического ЛПП может быть установлен по повышению уровня ЩФ >2N или соотношению АлАТ/ЩФ <2 и наличию временной связи между приемом препарата и появлением клинической симптоматики, а также при исключении других причин холестаза (III/С1). Проведение биопсии необязательно (III/С2).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: глюкокортикостероидов

• глюкокортикостероидов

  Особую проблему представляет аутоиммуноподобный фенотип ЛПП, когда только вариант ответа на терапию ГКС и динамическое наблюдение позволяют дифференцировать истинный лекарственно-индуцированный АИГ от ЛПП [90]. Рекомендуемая доза ГКС: 20–40 мг преднизолона в день с последующим постепенным снижением дозы после нормализации биохимических показателей в течение 6 мес. [90]. Аутоиммуноподобное ЛПП после отмены ГКС не возобновляется в отличие от истинного АИГ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4-6 недель

• 4-6 недель

  Рекомендуется контролировать уровень биохимических показателей состояния печени (АЛТ, АСТ, ЩФ ГГТП, билирубин) в сыворотке крови с интервалом 4-6 недель, особенно в течение первых 6 месяцев лечения лекарственным средством, обладающим побочными действиями в виде поражения печени гепатотоксичностью: повышение уровня печеночных трансаминаз и/или гамма-глютаминтранспептидазы и/или щелочной фосфатазы
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Лекарственные поражения печени (ЛПП), 2025 г.
  
  (1)