Скорая медицинская помощь - кейс 102 — задача № 102
Женщина 60 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 60 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи.
Жалобы
На слабость, жажду, головную боль.
Анамнез заболевания
В течение 8 лет сахарный диабет 2 типа, постоянно принимает метформин. Последнюю неделю получает инъекции дексаметазона, по поводу радикулопатии.
Последние 3 дня отмечает общую слабость, сухость во рту, при измерении глюкозы капиллярной крови повышение до 30 ммоль, в связи с чем вызвала скорую помощь.
Анамнез жизни
В анамнезе хроническая гипертоническая болезнь.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Оперативные вмешательства: холецистэктомия 5 лет назад, кесарево сечение 40 лет назад.
Объективный статус
Общее состояние: средней степени тяжести.
Сознание: ШКГ 15. Конституция: гиперстеник, рост, см: 162, вес, кг: 82.0.Кожные покровы: сухие.Отеки: нет.
Сердечно-сосудистая система: Аускультация сердца: сердечные тоны приглушены, Пульс: 98 уд/мин, АД: 160\80 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное. Аускультация легких: дыхание жесткое, частота дыхания 20 в минуту.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Сатурация О2: 97%.
Желудочно-кишечный тракт: язык: обложен, живот при пальпации: диффузно-болезненный, симптомы раздражения брюшины: отрицательные. Симптом поколачивания по пояснице: отрицательный.
Без очаговой неврологической симптоматики.
Результаты лабораторных методов исследования
Общий анализ мочи
| Количество | 50 мл |
| Цвет | соломенно-желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Отн. плотность | 1.030 г/мл (1.012 - 1.025) |
| Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0,5 г/л |
| Глюкоза п/к | 45 ммоль/л |
| Кетоновые тела | ++ |
Определение КОС и газов крови
| рН | 7.23 | (7.350 - 7.450) | |
| рСО2 | 30.6 | mmHg | (35.0 - 45.0) |
| рО2 | 94.9 | mmHg | (80.0 - 100.0) |
| HCO3act | 10.7 | ммоль/л | (21.0 - 28.0) |
| O2 SAT | 95.6 | % | |
| Калий | 3.50 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | 135.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 34.90 | ммоль/л | |
| Лактат | 2.20 | ммоль/л |
Биохимический анализ крови
| *Показатели* | *Результат* | *Норма* | *Ед.измерения* |
| Общий белок | 68 | 65-85 | г/л |
| Альбумин | 48 | 35-52 | г\л |
| Креатинин | 133 | 45-130 | мкмоль/л: |
| Мочевина | 8.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л: |
| Калий | 3.5 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| Натрий | 135 | 135-152 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 20 | 8.5-20.5 | мкмоль\л |
| Билирубин прямой | 3 | Билирубин непрямой | |
| 17 | Аланин-аминотрансфераза | 45 | |
| 0-40 | eu/l | Аспартат-аминотрансфераза | 40 |
| 0-40 | eu/l | Амилаза | 4,7 |
| 3,3-9,0 | eu/l | Глюкоза | 35,1 |
| 3,0-6,1 | eu/l |
Тропонин I высокочувствительный
0, 001 (0 - 0,005 нг /мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диабетический кетоацидоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение КОС и газов крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови
- определение КОС и газов крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция*
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен
Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1) - общий анализ мочи
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция*
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен
Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1) - биохимический анализ крови
Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
a| *Общий клинический анализ крови* a| *Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция*
a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно)
a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз)
Na{plus} чаще нормальный, реже снижен или повышен
К{plus} чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита)
a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диабетический кетоацидоз
- Диабетический кетоацидоз
ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: умеренная
- умеренная
Классификация ДКА по степени тяжести
a| *Показатели* 3+a| *Степень тяжести ДКА*
a| a| *легкая* a| *умеренная* a| *тяжелая*
a| Глюкоза плазмы (ммоль/л) a| >13 a| >13 a| >13
a| Калий сыворотки a| >3.5 a| >3.5 a| <3.5 до начала лечения
a| рН артериальной крови1 a| <7.3 a| <7.25 a| <7.0
a| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) a| 15 - 18 a| 10 - 15 a| <10
a| Кетоновые тела в моче a| + a| {plus}{plus} a| {plus}{plus}{plus}
a| Кетоновые тела в сыворотке a| ↑↑ a| ↑↑ a| ↑↑↑↑↑↑
a| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 a| Вариабельна a| Вариабельна a| Вариабельна
a| Анионная разница3^ a| >10 a| >12 a| >14
a| САД, мм рт. ст. a|
a|
a| <90
a| ЧСС a|
a|
a| >100 или <60
a| Нарушение сознания a| Ясное a| Ясное или сонливость a| Сопор или кома
{nbsp}
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения реанимации
- отделения реанимации
Все больные с описанными гипергликемическими состояниями нуждаются в госпитализации в стационар с последующей госпитализацией в ОРИТ.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапия стероидами
- терапия стероидами
Провоцирующие факторы:
* интеркуррентные заболевания, операции и травмы;
* пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
* недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
* манифестация СД, особенно 1 типа;
* врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
* хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
* беременность.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: NaCl 0,9%
- NaCl 0,9%
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
* Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
* Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
* 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ≤ 6,9
- ≤ 6,9
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза не более 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 ч).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2 раза в день
- 2 раза в день
Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,1-0,15
- 0,1-0,15
Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: раствор альбумина
- раствор альбумина
Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13
- 13
Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутрии внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 15 – 20
- 15 – 20
Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9-й выпуск(дополненный), 2019
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)